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【临床应用】CNAP无创全面血流动力学治疗

发表时间:2015-10-21 点击:1090

 

  血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础,根据机体的实时状态和反应,目标导向的定量治疗过程。临床血流动力学以血液及其组成成分在机体内运动特点和规律为切入点,通过发现并分析病情的发生机制、实时发现病情变化,实现对的监测;通过对病情变化的定量把握、对干预反应性的分析和对干预方法的调控,实现对的治疗。

在临床中,对血流动力学的监测主要包括以下几点

   动脉压

   中心静脉压

   心排量

   肺动脉压和肺小动脉楔压

   外周血管阻力和肺血管阻力

而监测的主要目的,是调控机体维持满意的负荷状态、诊断治疗围术期低心排,控制血压正常。

 

  血流动力学治疗以如上的目的性指标确定治疗方向,以目标性指标限定治疗程度,从而实现对整个干预过程的严格控制。同时又通过对病情的实时判定,实现治疗过程中的每一个步骤尽可能地接近机体的实际需求。CNAP无创血流动力学监测系统似乎契合了血流动力学监测的主要内容及其目的。

  CNAP通过无创技术,提供实时、连续、每搏血压监测、心排量、血管外周阻力、容量反应性的“三合一”系统,这已经包含了血流动力学监测的主要内容。对于监测目的CNAP几乎可以完全满足:

   灵敏、准确地反映病人的血流动力学状态:液体负荷状态、心排量状态、血压状态;

   指导治疗途径:液体治疗和药物干预;

   在高风险手术中,进行目标导向治疗(GDT);

   便于进行低成本的血流动力学优化。

  近年来,血流动力学理论和临床操作技术的发展更加增强了血流动力学治疗的临床必要性和可行性。所以,可以说CNAP代表了近年来血流动力学监测的发展趋势。

 

1、以无创方式获得有创指标,并且具有同样的准确性

  血流动力学指标测量技术的发展不仅促进了对血流动力学理论的深入理解,而且拓展了临床治疗的空间。具体表现在新的指标不断增加和同一指标的测量有更多方法选择。应用无创或微创的测量方法一直是临床所追求的方向。近年来的技术发展和理念改变使这些方法的临床实用性大幅度提高。

  CNAP由于采用先进的独特的VERIFI运算法则(专利),基于著名的血管卸载原理,消除血管收缩伪差,以上臂袖带血压作为定标体系,从而获得与主动脉一致的每搏/即时/连续无创血流动力学数据。不管是血压参数,还是心排量CO、PPV/SVV均与有创方法具有同样的准确性,得到国内外近百篇临床文献证实。

 

2、CNAP指标的设定与干预行为的关系更为直接

  血流动力学监测从发展之初的仅有心率、血压等开始到流量指标的应用,临床血流动力学呈现系统化,治疗也从经验性发展到心脏和大血管水平的目标。

  应该认为,几乎所有临床治疗都应该具有明确的目标。即使是经验性治疗,也至少应该是根据治疗实施者的经验目标。治疗目标越接近病情的实际需求,越定量化,治疗也越精准。

  近年来,随着细胞代谢指标、功能性指标、容量指标的成熟及被引入,不仅治疗水平继续上升,而且血流动力学指标对治疗过程的把控能力更为具体,更为突出。如:反映容量负荷的指标。以往,CVP一直作为容量负荷指标指导临床。但是,近年来随着对心肺交互作用研究的不断深入,传统的心脏前负荷指标CVP、PAWP已不能准确反映前负荷的变化,而动态指标如PPV/SVV则被众多学者用于预测机械通气下液体复苏的反应性

  CNAP容量指标的加入使临床不再依赖压力代替容量。去除中心静脉压的种种间接意义后,发现其压力的本质对治疗有着更为具体的把控价值。这种发展层次的递进,使指标与治疗行为成为一体,临床血流动力学具有了强大的治疗意义。

 

3、目标导向治疗具有更为精准的可操作性

  几乎所有的临床治疗都是目标导向的实施过程,区别只是目标的选取和流程的顺序安排。目标越直接、越定量、越及时,相应的治疗也就越接近病情的实际需求。根据对疾病和治疗的理解,将指标按照先后顺序排列起来,就限定了临床干预过程。

  CNAP血流动力学治疗之所以广受关注,就是因为不仅符合医疗的基本要求,而且通过血流动力学体系的建立,对发生发展的理解逐渐完善;直接反映机体状态的指标已经连续存在;CNAP指标的定量、实时获得不仅直接指导了治疗方法的实施,而且同步掌握机体对治疗的即时反应;不同的指标可以作为引导整个方案的治疗目的,或成为管理某个具体措施的治疗目标,将这些指标的联合应用形成完整的治疗流程。

  这些特点使CNAP血流动力学治疗在获得临床信息的基础上,保持治疗一直处于最接近病情需要的位点

 

CNAP目标导向监测案例

基础信息:女性,49岁,80公斤,患有急性胰腺炎、肾衰竭、呼吸衰竭,有轻中度水肿

---- CNAP成功采集到病人血流动力学指标:血压68/57mmHg,平均动脉压62mmHg,提示低血压(正常值70mmHg)。

---- 继续观察,每搏血压呈降低趋势,CNAP-PPV呈升高趋势,予快速补充盐水以及乳酸钠林格注射液。

---- PPV维持在6-12%之间较为平稳,血压稍微上升,维持在86/57mmHg左右。

(升压效果还是不理想,什么原因?分析:PPV维持在6-12%之间较为平稳,平均动脉压低于70mmHg,提示容量状况充足,考虑血管阻力不够,需要使用血管收缩药物)。

---- 泵注多巴胺以及多巴酚丁胺并且滴注白蛋白后,血压值上升到正常范围113/60mmHg(平均动脉压77mmHg),PPV在4-6%的正常范围内。


4、个体化治疗实现真正以病人为个体

  个体化治疗的基本要求是以病人为个体,根据病情需要的治疗。由于理解和实际操作的原因,个体化治疗的临床应用仍然存有极大的发展空间。主要表现在对治疗决策的主观导向和临床表现与病变机制的差距两个方面。同一种疾病导致的在不同的个体间的差别可能导致治疗方向的不同;同一个体在不同时间的治疗需求可以大相径庭。如:"急性呼吸窘迫综合征就要进行脱水治疗"或"血压低了就需要升压药物",甚至"以乳酸作为液体复苏的目标",都表现出对治疗主观干扰的存在和对病情理解的巨大潜力。

  CNAP血流动力学治疗以病情观察为基础,通过系列的指标变化及机体对治疗的反应,确定治疗的方向和方法。也就是说CNAP指标是对机体血流动力学及其变化的客观体现,依据CNAP指标就可以指导个体化治疗。同时,CNAP也为临床医生准确理解病情提供了可能,而对血流动力学指标的客观理解则是有助于缩小临床表现与病变机制之间的差别,积累临床经验。因此,CNAP实现了治疗的客观性,使治疗一直位于与病情实际需求最为接近的位置

  理论上讲,个体化治疗应该是一个永恒的方向。随着临床血流动力学的发展,治疗将会在此方向上保持前沿位置。

 

  治疗,实际上是一种根据病情而进行的干预过程。干预的本身既可以具有对疾病的治疗作用,也会导致对机体的再损伤。若要在干预过程中突出治疗作用,减少再损伤作用,就必须对干预进行严格限定。干预的精准度主要决定于干预的方向、程度和时机。CNAP无创全面血流动力学的临床应用就可以精准的为治疗进行完整的诠释。