医疗安全

如何避免术后谵妄?

发表时间:2016-05-13 点击:689

  导读:Narcotrend是一种新型的脑电/意识麻醉深度监测系统,能准确地监测麻醉深度,指导临床准确地应用麻醉药物,降低术后谵妄的发生率。Narcotrend麻醉深度监测减少术后谵妄的发生,是一个安全、 简单且经济的方法,值得广泛推广。

 

  Scientific American中文版《环球科学》报道,苏珊·贝克尔(Susan Baker)经历了一次时长3小时的全身麻醉,这段时间内,医生在她的脊柱内融合了几节椎骨。手术一切顺利,术后6小时内,时年81岁、身为约翰斯·霍普金斯大学彭博公共卫生学院教授的贝克尔恢复良好。然而,当天晚上,她产生了幻觉,认为医院内蔓延着大火,已逼近她的病房,大惊之下,她反复呼叫护士站求助。第二天,她恢复了正常。“那是我有生之年最恐怖的经历。”她说。

  屡次令贝克尔惊醒的噩梦是术后谵妄(postoperative delirium,POD)的症状之一,除幻觉外,谵妄患者还可能忘记自己为何身在医院,在回应问题时陷入麻烦,以及口吐无意义的句子。相较于需要全身麻醉的大手术后,患者通常会出现暂时性的意识模糊,术后谵妄中的意识混乱则要严重得多。

  虽然早在20世纪80年代时,医生就已经知道患者有可能发生意识混乱,但基于当时能获取的证据,他们认为,手术前用于麻醉患者的药物不可能导致这种情况。相反,他们的结论是,出现此情况的原因更可能是手术带来的压力,这种压力可能让潜在的大脑缺陷或早期阶段的痴呆表现出来。不过,过去4年来的研究让上述假设受到了质疑,一些科学家提出,高剂量的麻醉药物确实可以增加术后谵妄的风险。近期的研究还显示,这种情况的危害可能比之前认识到的更大:即使意识混乱消失了,注意力和记忆力也会在数月,有时甚至数年内受到影响。[1]

 

  • 什么是术后谵妄?

  术后谵妄也称急性意识障碍,是手术后伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。谵妄的特征性表现是突出的感知障碍、恐怖性幻觉和生动的梦境、万花筒样排列的奇怪荒谬的幻想和错觉等,不能入睡,有惊厥的倾向、强烈的恐惧感和其它情感反应。

  谵妄分为:活动亢进型、活动抑制型和混合型。每种类型的确切发病率目前没有报道,但是老年患者活动抑制型较常见,该类型通常不容易被人注意到,同时容易误诊为抑郁症。最近有报道在术后谵妄患者中,活动抑制型为66%,混合型33%,活动亢进型2%。

  谵妄的诊断需要符合:

  1. 1、伴随注意力、持续性或转移能力减退的意识障碍。

  2. 2、认知功能改变(包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍),或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。

  3. 3、病情短期内发生(通常数小时到数天),病情在一天过程中多有起伏变化。其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍(包括睡眠觉醒周期改变)、精神运动活动变化和神经行为异常症状等。[2]

 

  • 术后谵妄的危害?

  术后谵妄发生率报道不一。根据美国精神病协会的报道,术后谵妄的发病率高达51%,老年人住院期间的发病率为10%-40%,总发病率为5%-61%。谵妄发生1年后患者病死率可达10%。

  术后谵妄是术后早期常见并发症,老年人多见,以意识与记忆障碍为主要临床表现。POD的防治是近年来麻醉学领域的研究热点。谵妄的发生会导致患者术后恢复期延长,医疗费用增加和病死率升高。约40%的谵妄患者会发展为慢性脑病综合征,并且术后谵妄也会增大医护人员的工作量,增加医疗风险。因此,充分认识术后谵妄发生的病因、类型、发病机制,针对性地预防治疗显得尤为重要。

  一旦诊断为术后谵妄就要积极治疗。首先,应采取非药物治疗措施,比如:监测生命体征,纠正电解质紊乱,纠正贫血、低血压,减少环境嘈杂,保证患者睡眠,适当进行交流沟通,协助活动和物理治疗、帮助进食等。其次,术后谵妄症状更严重者须采取药物治疗,比如:氟哌啶醇,非典型的抗精神病药物利培酮、奥氮平,镇静催眠药等。

 

  • 如何预防术后谵妄的发生?

  术后谵妄是可以预防的。对于手术患者做好充分的术前准备,查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正。对于急诊手术的患者,要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的伤害时间。在麻醉和手术过程中,在病情允许的条件下,尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。

  术后谵妄相关的危险因素有很多,包括年龄、术前认知功能储备、麻醉用药、麻醉深度、手术时间、术中并发症以及疼痛等等因素。

  术中麻醉管理不仅可以影响患者术中的安危,而且还有可能对患者远期恢复产生影响,麻醉深度被认为是POD发生的主要因素之一[3]。相对较浅的麻醉管理可能有利于患者苏醒期的恢复,减少麻醉药物的使用量,但是可能会导致术中知晓的发生。相对较深的麻醉管理可能会导致组织低灌注,增加麻醉药物使用量以及增加术后一年内的死亡率。因此,维持合适的麻醉深度,避免麻醉深度的过高和过低,对于POD的预防具有重要的临床应用价值。临床研究也证明:调节手术中的麻醉深度能降低POD发生率[4]

  “Narcotrend是一种新型的脑电/意识麻醉深度监测系统,能可靠地反映麻醉深度。所以,本研究探讨Narcotrend监测下不同麻醉深度对老年腹部手术患者POD的影响,为临床提供参考。对于老年腹部手术患者,Narcotrend监测下将麻醉深度维持在D2或E1水平,其POD的发生率低于D0水平,但D2水平的血流动力学更稳定。”[5]

  “进行精确地麻醉深度监测,可以指导临床准确地应用麻醉药物,降低术后谵妄的发生率。在老年持续硬膜外麻醉术中调节镇静深度以减少术后谵妄的发生率,是一个安全、简单且经济的方法,值得广泛推广。”[6]

 


  • 小结

  Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统就像一把“精确的尺子”,能够即时、准确地监测麻醉深度,帮助医生实施精确的麻醉管理,将病人的麻醉深度控制在合适的范围内,减少术后谵妄的发生,是一个安全、简单且经济的方法。所以,麻醉期间,通过Narcotrend精确地监测麻醉深度,实行严格的麻醉管理,对于术后谵妄的预防具有重要的临床应用价值。根据Narcotrend的指导,调节手术中的麻醉深度能降低术后谵妄的发生率,减短患者术后恢复期,降低医疗费用和病死率,减少医护人员的工作量,确保病人的安全。

 

参考文献:

[1] 斯托尔斯(Carina Storrs), 贾明月译: 麻醉危害大脑. Scientific American中文版《环球科学》授权南方周末发表, 2014-05-09.

[2]余奇劲, 肖兴鹏等: 围术期麻醉相关高危事件处理. 人民军医出版社, 2011.

[3]Terence T. H. Luk, Bo Jia, Etonia Y. T. Pang, etal. : Depth of Anesthesia and Postoperative Delirium. Curr Anesthesiol Rep, 2015(5): 1–9.

[4]F. M. Radtke1, M. Franck1, J. Lendner1, et al. :Monitoring depth of anaesthesia ina randomized trial decreases the rate of postoperative delirium but not postoperative cognitivedysfunction. British Journal of Anaesthesia, 2013(110) S1: i98–i105.

[5] 沈炜玲,朱卫东: Narcotrend 监测不同麻醉深度对老年腹部手术患者术后谵妄的影响. 浙江创伤外科, 2015年6月, 20(3):610-612.

[6] 任静华,杜秋, 陈敏: 老年持续硬膜外麻醉术中镇静深度与术后谵妄的关系. 现代中西医结合杂志, 2013年2月, 22(5): 533-535.

 

 

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