医疗安全

【新观点】中心静脉压CVP不能用于指导液体治疗

发表时间:2016-10-13 点击:594

 【液体治疗】

  静脉输注是治疗低血压、组织灌注不足、休克的基础。优化SV和CO是液体治疗的最佳方式,研究表明优化SV和CO可以减少术后并发症并延长存活率。但是过分的液体复苏又会提高并发症、延长ICU及医院停留时间甚至提高死亡率。从根本上来讲,给予患者液体输注的唯一原因是提高SV、CO以及氧输送。如果液体输注不能提高SV,那么液体治疗不但无效反而有害。(更多详细内容,请点击《利用CNAP进行目标导向液体治疗》

 

【中心静脉压CVP不能用于指导液体治疗】

  中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。过去50年,CVP常用于指导液体治疗。发布在《Critical Care Medicine》杂志(影响因子7.4,是非常权威的杂志)上的一篇文章对CVP用于指导液体治疗提出了质疑,作者通过对43项研究经过meta分析后,认为CVP不能用于指导液体治疗[1]。此观点已逐步获得国内同行的认可。

 

 

  文中对43项、1802位患者共2105次液体反应性研究进行了meta分析[1]。研究发现,在有液体反应时,CVP的平均值为8.2±2.3mmHg,无反应时CVP的平均值为9.5±2.2mmHg。总的ROC曲线下面积AUC为0.56,CVP与△SVI/CI总的相关系数为0.18,其中在ICU病人中相关系数为0.28,手术室病人的相关系数为0.11。这些数据说明了CVP与△SVI/CI的相关性非常低,因此作者认为CVP不能用于预测液体反应性

  此外Marik[1]认为,从测量机理以及生理学上分析,CVP、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)不能作为前负荷指标,甚至不能作为评估容量状态的指标。CVP被认为是右心室舒张末期容积指数(right ventricular end-diastolic volume index,RVEDVI)的指标。RVEDVI反过来又被认为是前负荷反应性的指标。这两种假设都是错误的,从而导致一连串的逻辑错误。从心室压力容积曲线的形状可以知道,心室充盈压力与心室体积(前负荷)相关性很低。舒张期功能障碍及心室顺应性的改变也会影响两者的关系。此外,临床研究已经清楚地表明,心室容积(RVEDVI、左心室舒张末期面积、全心舒张末期容积)不能预测液体反应性[2-6]

 

【影响CVP的因素】

  此外,CVP不能用于液体管理还因为影响中心静脉压的因素较多。具体包括以下5个方面:

  1. 病理因素:CVP升高见于右心既全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量、纵膈压迫、张力性气胸或血胸、各种慢性肺部疾病、心包填塞、缩窄性心包炎及导致胸腔内压升高的其他疾病等;CVP降低的原因有失血过多引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。

  2. 神经因素: 交感神经兴奋导致静脉张力升高,体内儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌升高,均可引起CVP不同程度升高;低压感受器作用加强,使血容量相对减少和回心血量不足,会导致CVP降低。

  3. 药物因素:快速补液,应用去甲肾上腺素等收缩血管药物会使CVP升高;用血管扩张药或右心功能较差病人应用洋地黄改善心功能后,CVP降低。

  4. 麻醉插管和机械通气:麻醉浅和气管插管时,随动脉压升高而CVP升高,机械通气时胸膜腔压力升高,CVP升高。

  5. 其他因素:如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、应用PEEP呼吸模式及肺水肿时,CVP升高。

 

【SVV、PPV是液体治疗的最佳目标参数】

  研究发现,监测机械通气患者心肺关系可预测其容量状态,提示可通过动态参数指导围术期容量治疗[7]。动态参数如脉压变异(Pulse Pressure Variation,PPV)、每搏量变异(Stroke Volume Variation,SVV)、灌注变异指数(Pleth Variability Index,PVI)等反映容量反应性的理论基础为机械通气时胸腔内压力变化引起前负荷与后负荷的相应变化。机械通气时胸内压力、肺内阻力增加,导致右室前负荷降低而后负荷增加。此时,吸气末左室前负荷增加,脉压与左室SV达到最高。呼气阶段血液通过肺循环的时间延长,导致左室前负荷下降及左室SV降低[7]SVV、PPV是目前目标导向液体治疗应用最广泛的目标参数

 

【CNAP多参数多趋势图,临床应用广泛】

  来自CNSystems公司的CNAP是当前先进的一体化无创全面血流动力学监测系统,精确每搏血压,确保医疗安全。CNAP采用无创的方式,可快速给出每搏血压、CO心排量、PPV、SVV等15个全面血流动力学参数(如下图所示),同时还提供12个趋势图,一个实时动脉压波形图,广泛应用于临床。

  CNAP是一种监测血容量状态的新技术,可迅速、准确地反映患者的血流动力学状态,目前已广泛应用于麻醉科、ICU、急诊科等众多科室。在利用脉搏压力曲线的技术监测手段中,CNAP的SVV及PPV的数值能确切反应容量负荷的机体反应,预测容量状态,及时反应治疗的准确性。CNAP以无创的方式实时监测患者全面血流动力学状况,可用于目标导向液体治疗,降低患者术后并发症的发生率,改善患者预后,促进患者术后快速康复。

 

【参考文献】

[1] Marik PE, MD, FCCM, et al:Does the Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? An Updated Meta-Analysis and a Plea for Some Common Sense[J]. Critical Care Medicine 2013;41:1774-1781.

[2] Wagner JG, Leatherman JW: Right ventricular end-diastolic volume as a predictor of the hemodynamic response to a fluid challenge[J]. Chest 1988;113:1048-1054.

[3] Rex S, Brose S, Metzelder S, et al: Prediction of fluid responsiveness in patients during cardiac surgery[J]. Br J Anaesth 2004;93:782-788.

[4]Lee JH, Kim JT, Yoon SZ, et al: Evaluation of corrected flow time in oesophageal Doppler as a predictor of fluid responsiveness[J]. Br J Anaesth 2007; 99:343-348.

[5] Belloni L, Pisano A, Natale A, et al: Assessment of fluid-responsiveness parameters for off-pump coronary artery bypass surgery: a comparison among Lidco, transesophageal echochardiography, and pulmonary artery catheter[J]. Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22:243-248.    

[6] Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, et al: Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: A systematic review of the literature[J]. Crit Care Med 2009;37:2642-2647.

[7] Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation[J]. Anesthesiology,2005; 103( 2) : 419 -428.

 

 

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