医疗安全

【大样本研究】“适量”是术中液体容量管理的关键

发表时间:2019-01-24 点击:18

图片

术中最佳补液量的研究

在术中,患者最佳补液量一直是容量状态管理的研究热点。《Annals Of Surgery》不久前发表了一项纳入9万多名手术患者的研究,评估术中补液量与术后结果之间的对应关系。

本研究对2007年至2014年在一所三级专科医院和两所附属医院的92094名进行非心脏手术并行气管插管的成人患者资料进行回顾分析。主要暴露变量为术中给予晶体和胶体补液的总体积。主要预后终点是30天死亡率;次要预后终点是术后3天内出现呼吸并发症(肺水肿、插管、肺炎或呼吸衰竭)和急性肾损伤;探索性结果为术后住院时间和总护理费用。研究模型根据病人、手术和麻醉相关因素进行了调整。

研究结果术中输液量与30天死亡率、费用和术后住院时间之间呈U型关系。其中适度限制输液量与术后最佳结果一致,其特点是输液量比传统教科书估计的量少约40%3小时输液量约为6-7mL/kg/hr1 L

研究结论术中液体剂量在观察到的自由和限制范围内与发病率、死亡率、成本和住院时间的增加有关。

 

对补液量研究的补充讨论

图片

在美国最大免费医疗论坛Medscape网站上有纽约教授对该研究详细评述:

该研究根据输液量将患者分为5组,从最严格限制(< 900 mL)至最为自由(>2700 mL)。主要预后终点为30天病死率,最严格限制与最自由输液组的30天病死率较高。第二个五分位区间(液体入量900 ~ 1100 mL)患者病死率最低。这组患者呼吸并发症发生率最低,术后住院日最短;第四个五分位区间(液体入量 1750 ~2700 mL)患者急性肾损伤发生率最低。

从主要预后终点而言,最严格限制或最自由输液策略均未能取得最佳结果,适宜的输液策略更倾向于限制输液而非自由输液。

综合该研究数据及各类相关容量管理研究,他提出:FluidAdministration: Not Too Restrictive, Not Too Liberal(液体治疗:不要太限制,也不要太自由)。

 

如何正确把握“适量”补液

从近年的相关研究可见,围术期做好液体管理对于患者预后非常重要,而容量反应性评估在液体管理中起关键作用,其方法及指标也在不断更新、细化。传统指标如中心静脉压CVP及肺动脉楔压PAWP,受心肌顺应性、胸腔内压力、导管本身及测量等因素的影响,不能准确评估容量状态。

越来越多三甲医院通过监测动态容量反应性指标(如PPVSVVSPV)判断患者容量状态,这些指标可通过奥地利无创血流动力学监测设备CNAP实时监测,准确有效,敏感性和特异性均明显优于静态指标。

不管患者是全麻机械通气情况下(参考脉搏压变异率PPV、每搏量变异率SVV参数)还是局麻自主呼吸情况下(参考每搏输出量变化率△SV),CNAP均可监测对应参数帮助临床进行液体管理。低成本、零耗材、高准确度地指导临床合理补液和个体化用药,改善组织及器官灌注以及患者预后。

 

图片

 CNAP术中监测连续血压、心排量、液体管理(PPVSVV)等参数