医疗安全

【医学科普】房颤知多少

发表时间:2024-02-06 点击:39

什么是房颤?

房颤”是“心房颤动”的简称,是心脏的电活动的传导系统出现了障碍。正常的心脏电活动是从窦房结发出,传递到心房肌细胞,引起心房肌细胞同步收缩,再传递到房室结和His束,最后通过浦肯野纤维引起心室肌细胞同步收缩(图1)。心房颤动时,心房或其他特殊部位的异常电活动驱动心房,使心房肌细胞不再接受窦房结的“指挥”,而是无序地产生电活动和收缩,每分钟可以快到350-600次。快速而不规则的心房电活动继续向房室结和心室传导,引起心室率也变得极不规则,部分患者心动过速,达到100-160次/分钟。
图片
1  心脏传导系统

房颤的流行病学
根据2021年的流行病学调查显示,我国18岁以上居民的房颤粗患病率为2.3%,预计总患病人数可达2000万[1]。房颤的患病率随年龄增加而增加,55岁以上的人群中房颤的患病率为5.5%[2],75-76岁人群的房颤患病率约为12%[3]

哪些人容易罹患房颤?

  • 老年人:年龄≥60岁的人群
  • 心血管疾病患者:如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭等
  • 合并其他疾病患者:如慢性肾脏病、糖尿病(代谢综合征)、甲亢、阻塞性睡眠呼吸暂停等
  • 不良生活习惯:熬夜、饮酒等


房颤的危害有哪些?

  • 脑梗死/血栓栓塞:房颤时心房丧失有效收缩功能,容易在心房形成附壁血栓,血栓脱落可随着血液至全身各处,栓塞到脑动脉就会引发脑梗死,这也是最常见的并发症。研究发现,房颤导致脑梗死风险增加五倍,死亡率增加两倍[4],房颤患者脑梗死的年发生率为7.4%[5],房颤相关性脑梗死一年的死亡率高达50%,急性期致残率高达73%[6],且具有明显的复发倾向[7]
  • 心肌梗死:房颤时,血栓脱落栓塞到冠状动脉引起心梗,此外,房颤的快心室率也会引起心肌细胞需氧量增加,继而引起心肌细胞供血供氧的相对不足,即心肌缺血,进一步发展为心肌梗死。合并房颤的冠心病患者,心梗发生的风险增加1倍。
  • 心功能不全/心衰:房颤时,心房不能有效收缩,心室充盈量减少,快心室率引起心室肌细胞损伤,引发心室重构,心室收缩能力下降,心脏泵血功能下降,出现心功能不全和心衰的临床表现。37%的新发房颤患者合并心衰[8],房颤患者中心衰的年发病率为3.3%[9]。心力衰竭占房颤患者全部死因的14.5%,心衰患者5年的死亡率为50%,与恶性肿瘤相当。房颤患者中射血分数下降的心衰患者(AF-HFrEF)2年内的绝对死亡率为24%[10]

如何诊断房颤?
《心房颤动诊断和治疗中国指南》指出,单导联心电图(≥30s)或12导联心电图(≥10s)显示P波消失,代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波(f波)、RR间期绝对不规则即可诊断为房颤[11]。(如图2、图3所示)。
房颤的分类:根据房颤发作的持续时间包括(房颤自行终止或者经过治疗终止),以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择,将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。
阵发性房颤是指持续时间<7天的房颤,一般<24小时,多为自限性。
持续性房颤是指持续时间>7天的房颤。
持久性房颤是指持续时间在1年以上的房颤。
永久性房颤是指转复并维持窦性心律可能性小,房颤持续10~20年以上,心电图显示近乎直线的极细小f波;或心脏磁共振成像显示左心房纤维化的面积占左心房面积的30%以上。
图片
图2  房颤的单导联心电图

图片
图3  房颤的12导联心电图

房颤的临床表现
房颤的临床表现与发作的类型有关,阵发性房颤占房颤总比例的25%~62%[12],且阵发性房颤患者中有症状和无症状的比值是1:12[13]此外,房颤的临床表现与心室率快慢有关。心室率快者,心悸、胸闷等症状明显;心室率不快者症状常较轻微,甚至常常无症状。症状明显的房颤患者心脏听诊可发现心率快慢不一,心音强弱不等,节律绝对不规整,心率快于脉率脉搏短绌

房颤的治疗
除了控制原发病,房颤相关的治疗包括减少并发症的风险(防治血栓栓塞),控制症状(控制心室率),和转复和维持窦性心律。
减少并发症的风险(防治血栓栓塞):口服抗凝药治疗应首选非维生素K拮抗剂的新型口服抗凝药。房颤血栓主要形成于左心耳,非瓣膜性房颤左心房血栓90%位于左心耳,采用物理手段将左心耳去除或封闭,理论上可能替代口服抗凝药,在不增加出血风险的前提下,达到预防房颤相关脑梗死的目的[11]。
控制症状(室率控制):控制心室率是缓解症状,改善心功能的重要措施。房颤患者随着心室率减慢,血流动力学改善,可转变为窦性心律。慢性房颤可将室率控制在60~70次/分,轻微活动不超过90次/分。长期心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛以及部分抗心律失常药(如胺碘酮)。单一药物不能达到目标心率,应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物[11]
转复和维持窦性心律(节律控制):诊断1年内的无症状性房颤,合并CHA2DS2-VASc≥2分,结合患者意愿,尽早进行节律控制治疗,治疗策略包括口服抗心律失常药物和导管消融[14]。症状性房颤患者结合其意愿,推荐应用口服抗心律失常药物和/或导管消融进行节律控制,特别是具备以下临床特征的患者:年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大/房内电传导正常或稍延缓(心房重构不显著)、室率控制症状缓解不佳[14]
此外,对于阵发性房颤,导管消融可显著降低房颤复发率、改善心律失常相关症状、降低再住院率和就诊率,且不增加严重不良事件风险,且作为抗心律失常药物治疗前的一线节律控制策略,明显优于抗心律失常药物治疗。

附 房颤患者室率控制/节律控制的策略流程[11]
图片

参考文献
[1] Shi S, Tang Y, Zhao Q, et al. Prevalence and risk of atrial fibrillation in China: A national cross-sectional epidemiological study[J]. Lancet Reg Health West Pac, 2022,23:100439.
[2] Heeringa J, van der Kuip D A, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study[J]. Eur Heart J, 2006,27(8):949-953.
[3] Svennberg E, Engdahl J, Al-Khalili F, et al. Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study[J]. Circulation, 2015,131(25):2176-2184.
[4] Migdady I, Russman A, Buletko A B. Atrial Fibrillation and Ischemic Stroke: A Clinical Review[J]. Semin Neurol, 2021,41(4):348-364.
[5] Huang B, Yang Y, Zhu J, et al. Clinical characteristics and prognostic significance of chronic obstructive  pulmonary disease in patients with atrial fibrillation: results from a  multicenter atrial fibrillation registry study[J]. J Am Med Dir Assoc, 2014,15(8):576-581.
[6] Bizhanov K A, Capital A C K, Baimbetov A K, et al. Atrial fibrillation: Epidemiology, pathophysiology, and clinical complications  (literature review)[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2023,34(1):153-165.
[7] Choi S E, Sagris D, Hill A, et al. Atrial fibrillation and stroke[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2023,21(1):35-56.
[8] Santhanakrishnan R, Wang N, Larson M G, et al. Atrial Fibrillation Begets Heart Failure and Vice Versa: Temporal Associations  and Differences in Preserved Versus Reduced Ejection Fraction[J]. Circulation, 2016,133(5):484-492.
[9] Wang T J, Larson M G, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their  joint influence on mortality: the Framingham Heart Study[J]. Circulation, 2003,107(23):2920-2925.
[10] Kotecha D, Chudasama R, Lane D A, et al. Atrial fibrillation and heart failure due to reduced versus preserved ejection  fraction: A systematic review and meta-analysis of death and adverse outcomes[J]. Int J Cardiol, 2016,203:660-666.    
[11] 中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南[J]. 中华心血管病杂志, 2023,51(6):572-618.
[12] Lip G Y, Hee F L. Paroxysmal atrial fibrillation[J]. QJM, 2001,94(12):665-678.
[13] Page R L, Wilkinson W E, Clair W K, et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial  fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia[J]. Circulation, 1994,89(1):224-227.
[14] 孙艺红, 刘念, 薛玉梅, 等. 心房颤动节律控制药物规范应用专家共识[J]. 中华内科杂志, 2023,62(4):343-355.