医疗安全

【手术监测】一例胆囊切除并肝癌消融手术

时间:2015-03-20

 

  3月13日,兰州大学医院麻醉科,正在进行一例复杂的手术:81岁的男性老年患者,进行腹腔镜下胆囊切除+腹腔镜超声引导下肝癌消融术。
  患者情况特殊,手术复杂,对麻醉和术中生命体征参数的监测要求很高。
  手术由著名专家主刀,术中采用了多种先进的医疗治疗、诊断、监测技术,手术历时5个多小时后,成功完成。

 

  手术及患者基本情况如下:
  【患者基本信息】男性,谭XX,81岁,68kg,167cm
  【患者情况特殊】青霉素(+),高血压病史,冠心病支架术后,陈旧性心梗,中度ST段降低,升主动脉硬化伴瓣钙化,肺动脉高压
  【外科手术名称】腹腔镜下胆囊切除+腹腔镜超声引导下肝癌消融术
  【麻醉方式】诱导全凭静脉,术中静吸复合
  【手术时长】8:15-13:30
  【麻醉监测设备】飞利浦监护仪;CNAP全面血流动力学“三合一”无创监测系统;Narcotend麻醉/脑电意识深度监测系统

  手术过程中发生了什么?手术中哪些时刻、哪些关键监测参数的变化,影响了麻醉医生和主刀医生的诊断和治疗措施?

【图1:清醒,诱导前】

 

  诱导插管时,发生应激反应,CNAP及时监测到患者血压略有升高。(图2)
  诱导插管后,实行麻醉,不久Narcotrend提示患者已进入常规麻醉阶段D1,可进行手术。但此时CNAP提示血压下降比较厉害,分析原因是由于麻醉药物的影响,导致老年患者的血管扩张引起的。因需要在维持D1麻醉阶段的同时,纠正低血压状态,根据CNAP的提示,使用了提升血压的血管活性药物,血压恢复到正常范围。【现实中,部分的麻醉医生会根据血压变化来调整麻醉用药,因此会导致牺牲麻醉深度来维持血压的不良情形,没有做到“平衡麻醉”。这例手术中,Narcotrend和CNAP联合使用,既保证了精确的麻醉深度,又维持了血压,真正做到了“平衡麻醉”。
  同时CNAP提示PPV容量管理监测值为16%,CO值为3.8L/min,数值略低(正常范围4-8L/min),表示需要进行补液处理。医生依据PPV和SV的变化采取了补液措施,补液后PPV和CO都恢复至正常范围。

【图2:诱导和插管后】

 

  接下来的手术过程中,根据Narcotrend精确麻醉深度指导和CNAP精确每搏血压监测管理,合理调整了麻醉药物和血管活性药物的用量;血压、液体管理和循环功能,心排输出量等指标均维持在良好的状态,整个手术做到了合理麻醉、平衡麻醉、精确用药。(图3、图4)

【图3:术中维持】

 


【图4:术中维持】

 

  手术结束后,Narcotrend提示患者顺利、平稳复苏,恢复良好。CNAP提示患者血压等各项指标均已恢复正常。同时,使用的常规监护仪--飞利浦监护仪也提示各项指标正常。(图5)

【图5:术后复苏】

 

  手术结束后,就手术情况做了回顾和讨论。参与的麻醉专家和外科专家认为:
  这是一例复杂麻醉患者,对麻醉技术要求比较高,甚至是一个挑战。今天在技术先进的Narcotend麻醉/脑电意识深度监测系统和CNAP全面血流动力学“三合一”无创监测系统的联合监测下,Narcotrend有效靶控手术期精确麻醉用药,防止麻醉过浅和麻醉过深;在血流动力管理方面,CNAP有效监测到患者血压MAP、液体管理PPV和CO等重要参数,对于该心功能较差和病情复杂的老年患者,从诱导-术中-复苏,准确的给予参考,调控组织灌注,让手术顺利完成。
  主任感叹:“的确,多两个监测,多两份参考,就多了两份保障!”

 

  Narcotrend是基于原始脑电信号EEG进行麻醉深度监测的,最终达到“控制个体化精确麻醉用药”的目的;CNAP则通过无创方式,提供连续血压、心排量、液体管理等“三合一”血流动力学监测,最终达到“指导容量管理、指导使用抗心衰药物、指导使用血管活性药物”的目的。