医疗安全

麻醉的艺术(3):理想麻醉有路可循

时间:2015-05-12

 

麻醉本身无禁忌——中华医学会麻醉学分会主任委员于布为
  目前,麻醉死亡率已普遍低于1/10万,有些甚至达到1/20万以下。令人遗憾的是,与麻醉息息相关的患者手术安全性并没有太多改善,手术患者术后一年内的死亡率仍然在百分之一左右,老年人、重病者、复杂手术患者术后死亡率更高。因此,建立发展“理想麻醉状态”理论和实践体系,以及与之相应的技术,有利于提高手术的安全性。
  “理想麻醉状态”是通过规范的麻醉操作与药物的合理使用,使手术期间患者的组织脏器功能维持或接近正常生理状态,最大限度避免手术及创伤性检查的应激刺激,从而促进患者的术后转归。“理想麻醉状态”通过对血压、心率、心电图ST段分析、外周脉搏氧搏动波形、尿量、血气分析、电解质测定、末梢灌注等多种临床指标的监测,为临床麻醉设定了客观的质量评价标准,改变了以往临床麻醉质量评价模糊滞后、客观性差的不足。
  通过“理想麻醉状态”的理论指导,使得许多过去被认为不宜手术(所谓麻醉禁忌)、危重手术患者在尽可能短的时间里达到内环境的平稳,进而安全地接受手术治疗,降低了医疗风险,为患者的术后优良转归提供了可实现的依据。在“理想麻醉状态”理论基础上,我们于2008年进一步提出了“麻醉无禁忌”的学术理念,曾在业内引发强烈的反响和讨论,随着认识的深入,也被越来越多的麻醉医师所接受。
  “理想麻醉状态”的评价指标更具规范性和标准性,适用范围广,也更适合在基层医院推广。
 
新技术助力麻醉安全——上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科副主任医师薛庆生
  “理想麻醉状态”理论对应的新技术具有简便、实用、客观、有效的优势,可切实提升临床麻醉质量,保障手术安全,适宜在基层医院推广。
 
麻醉伊始补液先行
  麻醉诱导期间,通过全面血流动力学参数(动态容量参数、实时血压参数和心功能参数)全面指导目标导向治疗液体管理,以快速补充术前因为禁食所导致的体液缺失,以及麻醉诱导药物产生的相对血容量不足,并且可降低循环阻力,改善微循环灌注,增加组织脏器的氧供。该技术更容易获得并维持平稳适度的麻醉深度,术中呼吸、循环、代谢、交感应激等生理性指标更加平稳。在麻醉苏醒期通过适当的利尿,可避免容量过度负荷,维持体液平衡。高容量液体填充产生的轻度血液稀释能在一定程度上减少手术出血量。充足的血容量也降低了患者术后恶心、呕吐的发生率,提高了术后的舒适度和转归品质。
  该技术纠正了过去单纯使用升压药提高外周阻力,表面维持重要脏器灌注,实际上牺牲了有效组织灌注,增加了心肌负担,进而造成血液和交感内分泌系统过度应激。以往麻醉中“马拉松式”的应激心脏由此可回归“静息睡眠”的生理状态,增加心脏功能的代偿储备。这些在老年重症患者中尤其重要。液体填充强调胶体液的使用,维持有效循环血容量,减少组织间隙的液体潴留,增加肺通气血流比例,更有利于麻醉手术期间患者呼吸功能的维护,降低术后呼吸系统并发症。这对于存在基础性肺功能疾患的手术病人更为有利。
  诱导期高容量液体管理能够快速有效地建立“理想麻醉状态”,通过麻醉药物的使用建立麻醉保护体系,从而保证患者能够安全舒适地接受手术治疗及其他侵袭性检查。因此那些过去被认为是所谓的麻醉禁忌或不宜麻醉的高危手术患者能够在麻醉保护下接受及时有效的手术治疗。
  (编者按:显然,经验麻醉已不足以保障麻醉安全;医疗新技术的发展是麻醉安全的保障之一。目前市场上有许多与麻醉或手术监测相关的医疗产品,如何选择,如何使用,也是对医护人员的考验。其中,多参数一体化、无创化手术监测已成为监测新技术先进性的衡量指标。)
 
困难气道分型处置
  困难气道优化管理策略总结既往困难气道管理上“重插管,轻氧供;重清醒,轻麻醉;重分级,轻应激”的不足,强调临床实践的成效,而非教科书的理论与教条。
  在困难气道应对上首先辨明通气困难和气道困难的差别。对于通气困难的患者,重视其自身调节的作用。例如对外界肿块或组织压迫导致的通气困难,可以通过改变体位等简单方式有效应对。对于气道困难患者的麻醉,着重维持诱导期间的麻醉深度,避免反复操作加之浅麻醉造成的气道过度应激。强调非去极化肌松药物的使用,从而有效避免以往去极化肌松药物的不良作用。保持有效的通气功能,避免二氧化碳蓄积,维持机体氧供,保证有效的气管插管条件,从而能够顺利完成手术治疗,保障患者安全。
 
舒适麻醉多管齐下
  “三明治麻醉”、“深麻醉拔管技术”、“联合麻醉技术”、“精确化麻醉”都是在充分保证患者手术安全的基础上,增加患者的满意度和舒适度,遵循舒适化医疗的要求,提高术后转归品质。
  “三明治麻醉”发挥了静脉和吸入全身麻醉药的临床优势,避免了单一药物的不良反应,提高了麻醉可控性和安全性。静脉麻醉药能够保证意识的快速消失和恢复,具有镇痛效果确切,预防术后恶心呕吐等临床优势。吸入麻醉药能够保证麻醉深度平稳可控,避免心血管功能的过度抑制。
  “深麻醉拔管技术”消除了患者苏醒期间气管导管的应激刺激,避免循环剧烈波动、呛咳、喉痉挛、剧痛、伤口裂开等严重不良事件。患者能够在无痛安静舒适的环境下恢复认知。
  “联合麻醉技术”采用“所见即所得”的神经刺激定位和/或超声定位方法,通过联合镇静麻醉技术和外周神经阻滞技术的使用,可避免长时间全身麻醉和机械通气对患者生理功能的不良影响,消除术后疼痛,促进了患者术后早期下床锻炼和脏器功能恢复,有效提高了术后转归品质,这对于老年患者以及骨科手术尤为重要。
  “精确化麻醉”维持了麻醉深度和术后苏醒的平稳可控,减少了药物的不合理使用,消除了术中知晓事件的发生,避免了长时间过深的全身麻醉。这对于老年患者的麻醉管理尤为重要。目前社会对于术后认知功能障碍的了解与重视,更要求麻醉医师采用“精确化麻醉”的方式,降低由于麻醉药物使用不当而对于患者术后恢复的影响。
  (编者按:“舒适麻醉”是保障个体化精确麻醉用药、安全麻醉的最终结果。患者和医护人员经过舒适麻醉,能“享受”手术过程,术后迅速苏醒,预后良好,恢复快。而这些,都是2015年“麻醉专业质控指标”所强调的。所以,各级医疗机构,如何确保麻醉安全,提高麻醉质量,是工作业绩的重点。目前各医院麻醉科都是严阵以待,如何“麻醉质控达标”已提上麻醉科议事日程。)