医疗安全

【技术优势】Narcotrend可用于监测“深低温停循环手术”

时间:2015-06-09

 

  控制性低温手术或称低温麻醉手术,是一种将机体体温降低到一定程度以求达到降低机体代谢、保持或延缓细胞活动的方法,旨在通过降低组织代谢及耗氧,提高机体对缺氧的耐受性。这是从冬眠动物中得到的启发。因为在低温下,脏器和全身耗氧量下降,包括中枢神经系统氧耗量降低、脑血流降低、脑电图出现电压下降、频率减慢直至脑电消失,为降低组织代谢和耗氧,避免脑死亡,故需要保证在低温体外循环下进行手术。低温麻醉是降低人体的消耗,使人体更能适应缺血缺氧等恶劣环境,换而言之就是增强机体的耐受能力,增加手术的成功几率。
  此类方法主要适用于:
  1、与体外循环配合行心内手术;
  2、中低温可为短小的心内手术创造条件;
  3、大血管手术必须阻断动脉主干时保护远心端的脏器;
  4、神经外科应用低温以延长阻断脑循环的时间,降低颅内压,减轻脑水肿;
  5、用于临床其他方法难以控制的高热;
  6、脑复苏
  按降温程度的不同分为三种类型:浅低温(28-32℃/30-34℃),中低温(20-28℃/28-30℃)及深低温(20℃以下)。其中又以深低温停循环手术技术难度最高。

 

【深低温停循环手术】
  “深低温停循环”是心脏体外循环手术中一种复杂的脑保护技术,需要将体温降低到18-20℃(无确切定义,部分极少数文献认为是13-15℃),全身除大脑外的所有脏器都暂停体内循环,脑部也只给予低流量(5-10ml/kg·min)灌注的方法。患者头部置冰帽,降温以鼻咽温为标准。低温的应用是简单有效的中枢神经保护方法,当体温降至20℃时,脑氧耗下降至正常水平的20%,脑电频率减慢甚至消失。
  随着外科体外循环技术日趋成熟和长足发展,深低温停循环已经成为复杂性心外科、神经外科、肝移植等手术的重要辅助手段。主要应用于常规方法无法手术或手术风险极大的病变,如心脏手术,非心脏外科复杂手术:移植手术、重症抢救以及先天畸形整形手术、成人大血管手术等。另外,深低温停循环也用于婴幼儿心脏直视手术,因术野中无血无插管,便于手术操作,缩短体外循环时间。运用“深低温停循环”方法手术,使病人处于“假死”状态,若手术稍有不慎,病人将会有生命危险,故难度极大。此类手术都需要外科医师、体外循环师和麻醉师的通力配合才能够顺利完成。
该技术在国内仅有少数医院得以运用。

 

【为什么行心脏手术时用低温麻醉?】
  1、低温条件下手术,对所有器官都有保护作用,机体需要的供血供氧量也相应减少,心脏也因此可以短暂停止跳动。
  2、在心脏手术时,心脏停止搏动后除进行人工心肺机体外辅助循环外,还要将循环中的血液冷却,使体温降至30℃以下,降低人体的消耗,从而保证长时间在体外循环下进行手术的安全性。
  3、心内直视手术要求手术视野平静、无血,所以要阻断循环,使心脏暂时停跳,低温麻醉将人体体温降至29-30℃左右,深低温停循环则要将体温降低到20℃左右,此时对心、肺脑肾等各主要脏器无明显损害,为简单的心内直视手术赢得了时间。

 

【Narcotrend监测深低温停循环手术实例】
注:Narcotrend是德国原装进口麻醉脑电意识深度监测系统,是中华医学会临床指南推荐产品。
  时间:2015年5月26日
  地点:北京阜外心血管医院手术室
  案例:第一例手术是升主动脉、主动脉瓣置换术,为深低温停循环手术,术中鼻温最低低至19℃,整个手术4-5小时;第二例手术是主动脉根部置换术,术中体温维持在34-35℃左右,两例都是开胸手术,均使用Narcotrend监测麻醉深度。
  在第一例深低温停循环手术中,Narcotrend在如此极端特殊的手术中也能全程灵敏、准确、实时地监测脑电意识深度,并在每个阶段都精确提示了麻醉深度的变化。医生说他们曾经用过BIS监测这类深低温体外循环手术,但BIS不能出监测数据。可见,Narcotrend的准确性、灵敏性及适用的广泛性都比BIS要好再次得到了临床验证。
  麻醉医生补充:深低温体外循环手术,鼻温及肛温最低时降低至20℃上下,病人体内的血液循环已停止,采用体外循环。此时脑部使用冰块降温,脑电活动非常微弱,Narcotrend可以持续正常监测整个过程。在此类手术中,脑电会出现爆发性抑制,这是正常也是允许的,Narcotrend监测到的NT阶段也处于F阶段,与实际情况一致。麻醉医生对Narcotrend采用基于实时脑电波方法来测量麻醉/意识深度表示非常认可,同时认为基于数据库分析原理的BIS则无法用于深低温停循环,测不出数据。他认为Narcotrend的确对他们的工作有很大帮助,尤其在这样的高难度手术中。
  在第二例手术中,体温维持在34℃左右,为浅低温状态,此时进行体外循环,心脏可短时间停跳。但心脏停跳时间也不宜过长,一旦出现脑电爆发抑制(即出现F阶段),应立即调整药物进行改善,使麻醉深度NT阶段回到最适麻醉深度D2至E1。


【BIS不能监测深低温停循环手术】
  BIS不能监测深低温停循环手术,原因是在爆发抑制情况下,BIS数据库运算失效,导致不能显示麻醉深度指数,不能用于此类临床手术监测。
  2008年的一篇文献:《脑电双频指数用于深低温停循环期间脑氧代谢评估的可行性》,作者胡强夫、黄维勤,湖北武汉亚洲心脏病医院麻醉科。文献结论为:BIS不能正确监测监测深低温停循环(DHCA)手术。有兴趣的同仁,可下载阅读该文的详细内容。