医疗安全

【专家讲座】麻醉深度监测--精确麻醉安全手术

时间:2015-10-14

  摘要:此文摘自新青年麻醉论坛网络公开课,第四十五期《围术期麻醉深度监测研究进展(罗艳)》,主讲人:上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科副主任罗艳教授。

  主讲人:罗艳教授,医学博士,上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科副主任、上海交通大学医学院麻醉与危重病学教研室副主任。曾在英国伦敦帝国理工大学附属Chelsea &Westminster医院研修。先后主持和参加了卫生部和国家自然科学基金项目等政府课题的研究,发表论文二十余篇及参与编撰专著3本。曾获上海第二医科大学“百人计划”、上海交通大学医学院附属瑞金医院优秀青年教师、上海市优秀带教老师、交大系统青年十杰、上海市青年五四奖章等荣誉。

 

导言:

  围术期麻醉深度监测是麻醉医生每天面临的重要工作,麻醉深度的适当与否,直接决定了麻醉的成败和患者的转归。以往靠病人术中血压、血氧、心率、呼吸、肌松等判断麻醉深度,但随着麻醉要求的提升,上述体征已不能达到确切反映麻醉深度的要求。近年来,随着监测技术的进步,新的理论与方法,比如脑电监测在临床麻醉中逐步被开展应用。作为普通麻醉医生,如何跟踪了解这些先进监测方法的研究和使用进展,如何在日常工作中消化吸收先进的麻醉深度监测理论与操作,如何通过对麻醉深度的再认识,从而有效的提升日常工作的技术含金量,为病人提供更高层次的麻醉服务,是很多麻醉同道经常思考的问题。

  下面,罗教授将对“基于脑电的麻醉意识深度监测”的Narcotrend技术以及“麻醉深度监测的临床应用及案例分享”,进行深入浅出的讲解。详情如下:

 

  在精确麻醉到来的时代,我们要求的,或者是说我们追求的是精确麻醉、安全手术,提供舒适医疗,促进优良转归。

 

  那么什么叫精确麻醉?我的导师于布为经常开玩笑说,在大陆讲精确麻醉:那么它就有一个明确的麻醉深度。就是要根据手术的需要准确把握和调整麻醉深浅,并且能在术后让患者及时的苏醒,还不出现呕吐等不良反应。那么怎么样实现精确麻醉,主要还是通过对病人脑电信号的监控来实施的,当然我们也不能排除说其它方面的指标的参考价值。

 

  那么它所带来的就是说我们NO MORE NO LESS的这个精准麻醉,是最终追求的是一个很好的术后转归。其实精确麻醉也是于布为教授的理想麻醉状态的一部分。

 

  所以我们医院在2010年,在于教授担任中华医学会麻醉学分会主任委员的时候,就和德国的汉诺威医疗管理集团签订了合作协议,那么在瑞金医院北京协和医院广东省人民医院都相继成立了Narcotrend麻醉深度监测技术培训中心

 

  同年,于教授也在包括文汇报、解放日报、青年报等等这个各大报纸上提出说,麻醉给药不能再“毛估估”,我们患者要达到这种精确化。然后这一信息也在德国相应的报纸上做了刊登。所以,通过推广精确麻醉,其实也是在一定程度上把我们麻醉科,我们麻醉医生的工作从无影灯后推到社会上。像我们的愿景说,通过我们的努力,通过我们给患者带来的这种优良的转归,让我们麻醉学科慢慢成为社会所熟知的这种关键学科。

 

  这就是Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统

 

  我们看到一个非常简单明了的一个主界面,上面红色背景的是这个原始脑电图。它是一秒钟采集一次,非常的即时。那么这边是一个麻醉深度的分阶,是从A到F等。然后还有另外一个除了分阶以外的具体的数值。这个是一个肌电,可以看到阻抗,你的信号的好坏等等。其实我们最关注的是这一块,是说它整个的一个趋势。这个我们可以看到它在术前是在A水平,大概在95-98的水平。然后麻醉给药以后非常显著的这个麻醉脑电意识就降低,降低最低到E的水平。然后在整个围术期就慢慢维持在E和D的水平,那么术后也是在很短的时间内就恢复到A的水平。平时我们也是习惯出房间后看一眼,扫一眼它的屏幕,看它的麻醉深度水平是怎么样的。

 

  然后算法,我知道BIS它没有完全公开它的脑电演算的方法,据说是用傅立叶的方式然后导出的这个双频谱。那么,Narcotrend它是把这个原始脑电分为时域性的和这个频域性的两块,用功率谱引出这个频域性的,然后把原始脑电参数又引导出时域性的,然后经过多元分类算法,最后同样,不管用什么样的方法,异曲同工吧,都导出了脑电的阶段,就是从A-F的这样的一个脑电分级,另外也都分别给出了一个量化的脑电指数。

 

  这个我们看到,这是分别从A级到F级,也就是说从清醒到深麻醉,或者我们说爆发抑制的这个状态大致的原始脑电的表现,也是引出了A-F。一般术中我们维持在D-E,也就是用绿色表示的,分的更精细一点的话是从D2-E1,也就是说我们NO MORE NO LESS维持在46-20左右。

 

  那么下面跟大家分享的就是麻醉深度监测的一些临床应用。我们先看一下麻醉深度监测跟我们常用的麻醉药物的一些相关性,另外看一下它在各种类型手术过程中的使用情况以及各种年龄患者的使用情况。

 

  我们看到,它首先跟我们的静脉麻醉药有一个良好的相关性。给药以后变化非常显著,减药以后回复也非常显著。那么跟吸入麻醉药同样也是有一个比较良好的相关性。

 

  还有一点就是,Narcotrend比较可爱的是,它又跟氙气麻醉做了一个相关性的研究。我们看到,最终的显示是可以非常良好的反应氙气麻醉的麻醉深度。虽然氙气麻醉,由于氙气价格的问题还没有得到这种全球的广泛推广,但是还是可以说,如果有一天氙气这个非常好的麻醉药物能够应用到临床的话,那么我们这个Narcotrend麻醉深度监测还是可以很好地反映出我们未来的麻醉药物的使用方向并与它产生很好的相关性

 

  那么和刚才BIS的研究不同,刚才BIS的研究是说即使你用了BIS的脑电深度监测,但是并没有减少我们术中吸入麻醉药的使用量。所以国际指南推出的时候,也不建议说如果使用了麻醉深度监测的话,你就可以比较自信的降低麻醉药物的使用量。但是Narcotrend比较可爱,它的研究结果显示,如果你做了这个麻醉深度监测的话,它是可以节约到异丙酚的用量的

 

  同样,对于吸入麻醉药,它是跟地氟烷做了这样一个相关性研究,也是可以看到,是降低了地氟烷的用量的

 

  那么有时候我们可能有些特殊类型的病人,比方说烧伤病人,或者是开颅手术,我们就可以把它的这个脑电监测的电极片直接换成针形的也可做脑电监测。另外,就是Narcotrend它虽然有搭配的脑电监测片(注:指Narcotrend推荐使用的蓝点液态电极),但是在紧急情况下或者是不方便的时候,我们用普通心电图电极片,只要做好充分的去脂准备,也可以采集到信号质量比较好的脑电信号。

 

  这个显示的是用在颈动脉内膜切除手术当中,它用的是双通道的这样的脑电监测。这样它就可以反应左侧和右侧脑半球不同的差异。其实也是给手术医生在术中的操作带来更好的指示,什么时候它应该操作应该缓一缓,什么时候可以进行操作,对于患者脑功能的保护是一个非常好的指标。

 

  另外是对于儿童,我们看到Narcotrend不管是对于我们临床上的,比方说清醒、意识消失、意识恢复等等指标有良好的预测性,对于七氟烷不同浓度的也是有一个比较良好的预测性。

 

  其实这篇文章就是探讨说,大家看得清楚吧,这里的字可能太小,这个是清醒,这个是意识消失,这个是深度麻醉,然后这个是意识恢复前的60秒,这个是意识恢复后的10秒。

  我们看到Narcotrend的这个麻醉深度监测的指标,具有非常显著的相关性。比方说,现在是清醒状态,那么绝大部分的病人的脑电图我们看到都维持在90左右,90-100上下。它就是说它采集这一类的病人然后看它的分级是多少,那么我们看到差异很小。比方说我们今天监测的是这个男性病人、女性病人、5岁的、50岁的、80岁的或者说不同类型手术的,甚至可以说头大一点的、头小一点的,头部皮肤厚一点的、薄一点的,那么它的这个清醒状态下的差异是非常的小,也就是说它的预测性、准确性非常可靠

  那么同样的,意识消失时的Narcotrend的值,它的差异也是非常有预测性的。同样深麻醉状态基本上在这样一个30的水平。那么这里呢就是意识恢复前,意识恢复后也是同样的理解。就是它意识恢复后的10秒,Narcotrend的值也基本就恢复到80左右。意识消失时是有一定的可比性的。这么说,Narcotrend极大程度的缩小了不同患者之间个体的差异性,它的指标都有很好的可比性和很强的参考价值

 

  另外它不光是可以用于围术期,麻醉深度监测还可以用于重症监护室里。这篇文章它是说可以减少ICU的住院天数。我们不用统计学家来告诉我们也可以看出是非常显著的降低了住院的天数的。

  那我个人的体会而言,我们医院在Narcotrend监测引入了以后,我们曾经有数例心跳骤停以后心肺复苏成功的患者。当这些患者从手术室里被转运到ICU以后,我们没有停止对它脑电深度的监测,还是继续在ICU里面继续监测它的Narcotrend的值。就我们的经验而言,如果这个心肺复苏成功的患者能够在ICU最初的一到两天里面,它的Narcotrend的值就开始有反应,也就是说从F值开始慢慢上升,甚至到绿颜色的到黄颜色的,那么它的预后会是非常好的。

  我们有一个病例是在手术室当时心肺复苏,当初心跳骤停抢救的时候,整个脑电是成一直线的,就完全的爆发抑制。后来也是因为抢救比较及时,所以在离开手术室的时候已经开始跳出F值,开始往E值跑了。那这个时候其实我们是非常高兴的,因为我们在那个时间节点我们就已经知道这个病人不光是心肺复苏了,而且它的脑复苏也是肯定是成功的。那么事实最后也是印证了我们这样的一个观点。

 

  除了这个Narcotrend以外,我们还有很多其它的麻醉深度监测的方法。包括BIS,包括这个听觉诱发点电位,包括熵指数,以及如果实在没有任何监测的话还有我们非常传统的这些方法。像前面这个我们在暖场的时候放的那个视频是以BIS为主的,我看到有我们的战友说都是英文的可能听起来有一些不太能够理解。但是我觉得那篇视频讲的还是很好,我倒是建议如果可以的话,我们新青年平台把它翻译成中文,那么也是有助于大家对于麻醉深度监测的理解。也就是说,我们今天交流麻醉深度监测,就是想让大家在意识深处建立起我们要做麻醉深度监测这样一个概念,然后对于具体采用的方法都是可行的。

 

  那么最后一块跟大家分享的就是我前面提到,我们科室的临床实践当中使用麻醉深度监测的一些实际的病例和实际的体会。

 

  首先我们看这个病例:是一个甲状腺手术,女性病人,做的是全凭静脉麻醉,Propofol(丙泊酚)是TCI给药。手术开始的时候,它的Narcotrend是D2值,数值是44。那么它的生命体征也是比较稳定,就是说心率是70,血压是115/60mmHg,手术顺利进行。手术20分钟以后发现,麻醉医生发现Narcotrend值上升到了C1,那时候已经是73了,已经不是我们推荐的手术当中应该维持的麻醉深度。在这个屏幕上大家就看到有这样一个巅峰,它的Narcotrend的值开始飘高,同时伴有肌电活动,血压也同期升高。那么这时候,你们会怎么想?而且你们会怎么处理?

 

  那么我们这位麻醉医生首先看到Narcotrend监测指数上升以后呢,没有说立即增加TCI的浓度,增加丙泊酚的浓度,而是先去检查了一下输注回路。因为我们有的时候的输注回路大家都知道是被手术铺巾给盖掉了,是处于外科医生的肚子的反复的这个蹂躏和摩擦之下的。那么结果就发现丙泊酚输注管已经脱开,所以他就做了重新的连接固定。然后继续维持前面的靶控浓度,然后一会儿Narcotrend的值就回到了D2。然后维持在比较适宜的麻醉深度状态下,血压也相应的降下来了,是达到110/62mmHg,那么手术最后是顺利完成的。也没有术中知晓的发生。所以我们看到这个麻醉深度监测它可以比较实时的精确反映病人的麻醉镇静水平的。

  那么我们知道Narcotrend是每秒钟采集一套数据,那么BIS也可以达到每6秒或者是10秒左右采集一套数据,那么这个时候就可以帮助我们麻醉医生比较及时的发现和解决这样的一个问题。其实是因为有这个监测可以说从根本上帮助患者避免了术中知晓的发生,不然的话我们可能不会去做这样一个输注回路的检查,也不可能及时发现它的输注管已经脱开了。

 

  另外一个病例,也是普外科的这个腹部微创手术。当时是由我们一个比较低年资的住院医生实施麻醉的,手术开始的时候呢Narcotrend也是比较好,也是处于E0,数值是30,心率也维持在70,血压是90和48。然后气腹以后,发现这个血压开始升高,收缩压就到了155mmHg那么麻醉医生看到这个血压升高以后第一反应就是说认为手术开始了,麻醉深度不够,于是很自然的加大了麻醉药物的剂量。然后过一会Narcotrend指数显示为F0,数值是11。那么如果大家这里看到原始脑电图的话我们可以看到这个脑电图已经是非常的平直了,这个波已经很平直了。那么这个时候屏幕上显示了红颜色的标志,所以我们的主管教授就发现了Narcotrend指数为什么这么低,问那个麻醉医生有什么样的状况。然后麻醉医生报告了以后,我们主管医生提出了不同的理解。

 

  分析觉得就是说,刚才气腹后血压升高是因为气腹压迫脏器等等的应激反应所导致的。那么刚才的Narcotrend已经显示说刚才的麻醉深度是比较适宜的,那么现在加深了麻醉以后已经可以说在一定程度上影响了脑功能,所以它又把麻醉剂量调低些,才把刚才加深的麻醉深度又恢复到原来的水平。然后适量的给予降压药让血压维持在手术当中合适的范围之内。

  所以从这个case(案例)中看出,麻醉深度监测可以作为一个良好的参考指标,协助麻醉医生制定出合理的麻醉管理方案,尤其是帮助初级的麻醉医生建立明晰的临床思辨能力。现在大家都知道,我们又要手术做好,又要让病人醒过来,享受手术之后的胜利的成果。那么POCD术后认知功能障碍、术后脑功能状况水平,也是大家关注生命以后更关注生命质量的一个现象。所以,我们怎样做好围术期适宜的麻醉深度,保护好患者的脑功能,也是非常重要的。

 

  那么这是第三个病例:这个患者是男性病人,51岁,是肺部的部分切除术。手术是有Narcotrend的监测的,所以手术开始的时候通常麻醉深度都是维持得比较适宜的。然后手术当中麻醉医生就发现这个患者的血压一直比较低,不太舒服,所以就减少了异丙酚的输注量。减少以后,发现Narcotrend的值上升到了C2,数值已经到66了。那么这时候这个麻醉医生就认为之前的麻醉深度应该是合理的,但是在减少静脉麻醉药以后的麻醉深度其实已经不是手术适宜的状态了。

  叫来上级医生,综合分析以后发现,血压降低是由于手术出血量过多,而不是麻醉过深而导致的。那么它当然就通过容量灌注、容量治疗、调整补液的种类等等,使得这个手术能够顺利的完成。

  我们在手术当中其实会有很多因素影响到我们的血压、心率,如果我们只看这两个指标的话,或者是仅凭经验来处理的话,很多时候不是能够达到这种比较理想的状态。麻醉深度监测是一个非常简单和直观的方式,就是比方说我们医院是把它始终就放在我们麻醉机的平台上,和监护仪并排放。那么只要我们眼睛扫一眼,看一眼麻醉深度监测的指标,那么其实就可以给到我们非常关键的信息,大大地减少不良麻醉事件的发生。

 

  那么这个病例是儿科麻醉的,因为这一个烧伤的儿科病人。我们当时Narcotrend机器进来的时候,烧伤手术是没有放(Narcotrend设备),所以这个烧伤患者第一次手术的时候是没有用的。第一次手术的时候是3个月10天。大家都知道,烧伤患儿其实非常可怜,它平均一个月左右就要进来做一次手术要维持很久。

  当它第一次进来以后,没有用Narcotrend监测,麻醉医生凭着经验处理了这样一个麻醉过程。我们看到它术后苏醒是50分钟,患者最后醒来状态也不是太好。所以我们的麻醉医生朱医生当时就跟我提出说“我想要一台Narcotrend监测仪到烧伤手术室,然后专门给患儿用”。当时我觉得这是非常好的提议,临时就调了一台机器给他。

  一个月以后,这个患者又来了。同样的,它的体重还是差不多,诱导药也是差不多,血流动力学在整个围术期的波动我们看到也是差不多。但是维持的用药量差异就很大,我们看得清楚吧,这个屏幕比较小。我们这里看到,它在第一次手术的时候,凭经验异丙酚的量是4mg/kg/h到2mg/kg/h,芬太尼总共用了大概是0.015mg。在第二次它在Narcotrend的监测下就比较放心大胆地调整异丙酚的量,是只给到了2 mg/kg/h到1.2 mg/kg/h,芬太尼的量反而要大一点,是到了0.02mg。

  可是我们看,第一次手术65分钟,第二次手术70分钟,那么我们认为它是一致性的。然后异丙酚的总量要第一次180,第二次是140。然后我们看到最显著的就是苏醒时间。第一次我记得前面跟大家说过是用了50分钟,差不多用了1个小时这个患儿才离开手术室,第二次,30分钟患儿就苏醒了,而且安全地送回到病房里面去。

  这个case以后,我们医院就在于教授(于布为教授)的指导下专门针对烧伤病人,尤其是烧伤儿科病人开始做一系列的研究。就是为了研究怎么样让患儿能够得到更好的医疗护理,通过我们Narcotrend的监测,实施我们理想的麻醉深度监测。

 

  最后一点小小的总结,今天跟大家麻醉深度监测真的不是说是一个什么样的技术,或者是说什么样的一种监测,谁更好谁更不好,而是说我们更新我们的麻醉理念。首先就是要实施麻醉监测,在保障病人安全的基础上要减少病人的并发症、降低麻醉的相关死亡率。我们既要提供安全的,又要提供舒适的麻醉。

  我记得我的导师于布为教授问我说:在麻醉期间你有没有想过,你的病人是处于全身放松、毛细血管开放、氧气充分交换、内环境适宜的一个氧疗人休息当中,还是牺牲了外周灌注,靠心血管活性药物维持所谓的表面上正常的血压和心率,但是是浑身交感紧张、末梢灌注不足、手术刺激持续的这种跑马拉松的状态。大意就是你的病人醒过来以后,是觉得很舒服地睡了一觉,还是觉得很累地浑身酸痛。所以我也想我们的每一个麻醉医生每天在工作的时候都能够问一下,我的病人醒过来了以后会不会觉得舒适。

  另外我也想作为一个麻醉医生最想跟大家分享的是,大家在前面看到我们做和不做麻醉深度监测,对患者甚至是长期的生命转归有非常显著的影响。那么我们做麻醉深度监测的时候,通过麻醉深度指标提供给我们的参考价值,把我们的麻醉上得更好,达到理想的麻醉状态,给患者的总体的愈后转归也会带来非常好的效果。我记得薛张纲教授曾经在一次讲课以后开玩笑说,你们有谁能够像我这样把一个全身麻醉上得这么复杂。我觉得这当然是他谦虚,他所谓的复杂其实就是他在上一个全身麻醉的时候,他考量的层面是非常非常多的,横向的和纵向的层面都非常多。这个也是我觉得现代的麻醉医生所应该具备的基本的素养和素质以及我们医学水平和现代社会给大家的要求。

  最后感谢导师于布为教授,因为今天所讲的一切包括我自己学术理念的形成和工作能力的培养都是源于于教授的指导。也正是由于它这种“精确麻醉”“麻醉无禁忌”等等理念,并逐步形成了我们瑞金医院比较有特色的麻醉管理体系,就像它在2010年引进Narcotrend麻醉深度监测亚洲培训中心。值此中秋佳节,学生在此谨祝于教授:中秋快乐,阖家幸福!

 

 

引用罗艳教授的话作为结语:

  首先,要更新我们的麻醉理念。作为一个麻醉医生,我们做和不做麻醉深度监测,对患者甚至是长期的生命转归有非常显著的影响。

  其次,那就是要实施麻醉监测,在保障病人安全的基础上要减少病人的并发症、降低麻醉的相关死亡率。我们既要提供安全的,又要提供舒适的麻醉。达到理想的麻醉状态,也能给患者的总体愈后转归带来非常好的效果。