医疗安全

【临床应用】CNAP怎样指导容量管理?

时间:2015-11-20

  对于围术期病人而言,容量治疗目的是维持循环血容量的正常,维持良好的组织灌注,电解质正常、酸碱平衡、内环镜稳定和器官功能正常。即液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,及输液过多引起的心功能不全和组织水肿,也就是要进行目标导向的液体治疗。

  目标导向液体治疗(Goal-directed fluid therapy, GDT)近年来成为临床研究的重点,尤其是新近提出增强术后恢复(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)临床工作指南,更是把GDT作为一项核心手段。在《围术期液体治疗专家指南(2014版)》中,新增“目标导向液体治疗”并作为I级推荐内容(最高级别,代表有权威研究支持)。说明,越来越多的临床学者接受并且强烈推荐目标导向的液体治疗,以提高患者预后、减少医疗成本,减少病人在医院停留时间

  在2014年《围术期液体治疗专家指南》中,也新增“每搏变异度SVV”作为血流动力学监测的指标,来指导容量治疗。那么目标导向性液体治疗该以什么为参考目标呢?是中心静脉压CVP?还是心脏每搏变异度SVV?还是脉压变异率PPV?

  《围术期液体治疗专家指南(2014版)》的执笔人之一,中山大学附属第一医院麻醉科主任黄文起教授认为,目标导向液体治疗概念的增加,大大提升了液体治疗的有效性,这也是目前麻醉医生应该广泛接受的学术观点。导向性液体治疗给麻醉医生提供了非常有前景的治疗方向,但是具体采用哪一种或是哪几种变化参数为参考目标,有赖于麻醉医生结合患者具体病情、监测条件限制和治疗程度不同视情况而定,从而保证麻醉医生有更明确的液体治疗方向。

  那血流动力学的参数具体有哪些呢?是不是要配备多种仪器,才能采集到这些参数呢?

 

 

在临床中,对血流动力学的监测主要包括以下几点:

√ 动脉压MAP:收缩压、舒张压、平均动脉压、脉率

√ 反应容量负荷的参数:每搏变异度SVV、脉压变异率PPV、中心静脉压CVP

√ 心排量CO

√ 外周血管阻力SVR和肺血管阻力

√ 肺动脉压和肺小动脉楔压

 

 

  CNAP无创连续全面血流动力学监测系统就一体化的整合了血流动力学的多参数,是一个全面的监测监护系统。CNAP采用CNsystem公司独有的双指套测量和上臂定标技术,它能以无创方式对患者的心排量(CO)、平均动脉血压(MAP)、脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)和血管外周阻力(SVR)等生命体征参数进行无创、实时、连续的监测和显示,全面的反应机体的心脏功能和循环功能状态,是一款多参数、多功能的综合监测设备。而这些参数正是如上对血流动力学监测的主要参数。

 


图1:CNAP液体优化减少并发症

 

  如图1所示,如果在CNAP指导下获得适宜的液体容量,患者的并发症才是最少的,状态才是最优化的。如若不然,则会产生多种并发症。

  容量过低:会导致伤口愈合不良,有感染风险;心肌缺血;肾衰竭;其他器官灌注不足和功能障碍以及严重的组织缺氧(SIRS):全身炎症反应综合征。

  高血容量的危害:水肿、伤口感染;腹部并发症;肺水肿;充血性心力衰竭;组织水肿;破坏血管屏障等。也可以通过以下的漫画,了解高容量的危害。

 

  以下,将以容量管理中的高容量负荷为例,解释CNAP的应用价值。看它如何指导避免超容量负荷?如何指导避免给过多液体或者去除过多液体。

 

  临床上,对容量的调节遵循ROSE原则,即复苏、优化、稳定、撤离四个阶段。这四个阶段不断循环,最终使患者的容量保持在适宜范围内。而在这四个容量管理的过程中,CNAP都具有其价值。

 

  在复苏阶段,CNAP可以监测到低血压(监测血压参数)、低灌注(监测心排量参数)的发生,应用血管活性药物或输注液体后,可以通过参数和趋势图动态监测复苏的效果。

 

  在液体优化阶段,CNAP的PPV/SVV参数,可以评估容量的反应性,借助血压参数和心排量参数,指导升压药或增加心输出量的应用。

 

  在稳定阶段,CNAP可以动态监测患者液体出入平衡,随时反馈是否有组织灌注不足或血压降低的情况。

 

——漫画摘自新青年麻醉论坛《怎样避免容量高负荷?》

  在容量管理的最后撤离阶段,CNAP通过PPV/SVV及心排量CO和血压的协同作用,指导去除多余液体。

 

  通过以上CNAP指导避免容量超负荷的临床应用例子,可以很明晰的看到CNAP在容量管理的全程都具有重要价值。有研究表明,运用CNAP-PPV进行目标导向液体治疗后,可以减少34%的并发症,和61%的术后感染【1】。所以,CNAP对临床医生的围术期液体管理来说,是一大全能、智能、精准、无创的助手,是实施目标导向液体治疗GDT的重要必备工具。

 

参考文献:

  【1】Beneset al. (2014). Fluid management guided by a novel continuous non-invasivearterial pressure device is associated with decreased postoperative morbidityin patients undergoing total knee and hip replacement – a randomised study.Submitted.