导读：

　　对手术期间病人的监测，旨在维护其各项生理参数在正常范围内，是保障病人麻醉安全，提高麻醉质量的重要措施。在患者的循环系统监测方面，心排量（CO）是反映患者组织灌注的有效指标，也是临床上医生了解患者心脏泵血功能的重要参数和评价循环系统效率高低的重要参数。在手术中麻醉深度监测方面，麻醉的深度合适与否，也决定了患者心功能和心肌灌注等受到影响的程度大小。

　　在麻醉期间，不同的镇静深度对于患者心功能的影响是不同的。麻醉镇静过深则会导致神经过度抑制，引起心功能降低，所以通常认为较浅的麻醉有利于患者心功能的保护。但是，相对较深的麻醉状态在心肌复氧后能够减少和清除自由基，增加机体抗氧化能力并降低细胞内钙离子浓度，对心肌可能具有更好的保护作用。从以上这两个方面综合来看，麻醉深度与心肌保护作用并非呈线性关系。只有将麻醉状态控制在适合的深度下进行手术，才能够减少对患者心功能的不良影响，确保手术的安全进行。

　　手术麻醉期间各种刺激都易发生心血管事件，尤其针对心血管类心功能储备较差的病人，如何让患者安全平稳地度过围手术期是临床麻醉医师所面临的难题。怎样解决这一难题呢？心排量（CO）和麻醉深度的联合监测将能够成为医生的好帮手，保障患者的安全。

一、心排量及影响心排量的因素

　　心排量（Cardiacoutput，CO）是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的量。一个健康静息状态下的成人，CO的正常范围为：4.0–8.0 L/min。

心排量（CO）=每搏输出量（SV）×心率(HR)

　　CO是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。通过CO测定，可判断患者心脏功能，诊断心力衰竭和低心排综合征，同时用于评估患者预后。而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，指导对心血管系统的各种治疗，包括心血管药物、输血、补液等。因此，在临床麻醉和重症监护病房，特别在危重患者及心脏患者治疗中具有重要的意义。

　　心指数（CardiacIndex，CI）是指患者体表面积除以心排量。正常心指数范围为：2.5–4.0 L/(min•m2)。心指数(CI)=心排量(CO) / 体表面积(BSA)。因为CI是根据患者体重、身高对应的体表面积进行计算，所以CI是描述CO更准确的“归一化”指标。

　　一般来说，心排量低于正常值的原因有：

• 心肌梗死、药物影响、酸中毒或缺氧导致心肌收缩力下降。

• 血容量降低导致左心室充盈压降低。

• 动脉硬化和高血压增加了全身血管阻力。

• 心瓣膜病降低了心室的排血量。

　　心排量高于正常值可能原因有：发生在动静脉分流及血管阻力降低（如败血症休克）时。但对于某些人群，出现高心排量属于正常情况，如状态良好的运动员。

二、麻醉期间心排量监测的重要性

　　麻醉期间、手术中CO和CI的监测能够实时了解患者的心脏功能，帮助医生诊断心力衰竭和低心排综合征，同时也可用于评估患者预后。通过其它相关的血流动力学参数，可以指导医生进行心血管系统的调节，包括：心血管药物给药、输血、补液等。

　　心肌衰竭：是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。

　　低心排综合征：心肌损害心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应。常见于心内直视术后早期，是导致术后病人早期死亡主要原因之一，较为常见。病因：1、心脏畸形矫治不满意是产生术后低心排出量的重要原因；2、血容量不足，或者说有效循环血量不足；

　　高心排量状态的主要血流动力学改变是外周血管扩张或循环短路引起外周血管阻力减低，增加静脉回流血量，使心排量增加。此外，高心排量状态下，外周血管血流的加快或循环短路，减低组织的摄氧储备能力，势必增加心脏的容积负荷，将引起代偿性心脏扩大及肥厚。此种高心排量状态引起的心力衰竭，称为高排性心力衰竭。高排性心力衰竭的多数情况是由于过度容量负荷而引起，有些情况还具有心肌受损因素，如甲亢及脚气病影响心肌代谢，严重贫血引起心肌缺氧。

　　充足的组织灌注既需要足够的灌注压，还需要足够的流量，两者缺一不可。然而在很多情况下，一方面由于流量监测相对比较困难，另一方面缺乏常规的有效的心排量监测手段，往往只重视血压的维持，而流量监测常常被忽略了，持续的低心排量提示预后差。因此，心排量监测在手术中，特别是危重病人的抢救与治疗中具有重要临床意义。

三、麻醉期间心排量与麻醉深度联合监测的重要性

　　已有研究表明，在围麻醉、手术期间，不同的镇静深度对患者围术期心功能的影响是不同的。在麻醉期间，由于镇静药物的使用，导致患者的循环系统受到较强的抑制作用；如果麻醉镇静过深则会导致神经过度抑制，则会引起心功能降低[1]。所以，通常认为较浅的麻醉有利于患者心功能的保护。但是，也有研究表明：镇静药物，如丙泊酚，对心肌有一定的保护作用，在心肌复氧后减少和清除自由基，增加机体抗氧化能力并降低细胞内钙离子浓度，通过抗氧化、清除氧自由基、保护心肌细胞膜Na+、K+•ATP酶和Ca2+，Mg2+•ATP酶、防止Ca2+超载，发挥其心肌保护作用[2]。所以，也可以说相对较深的麻醉对心肌可能具有更好的保护作用。因此从这两个方面综合来看，麻醉深度与心肌保护作用并非呈线性关系。

　　麻醉过浅，并不一定增加心肌保护作用；相反地，过深的麻醉引起心排量骤减，使心肌灌注受到影响。因此，对于手术麻醉期间的病人来说，麻醉的深度合适与否，也就决定了CO、CI，心肌灌注等受到影响的程度大小。通过比较，可以得出结论：只有将麻醉状态控制在适合的麻醉深度下进行手术，才能够减少对围术期心功能的影响，使得心指数（CI）受影响较小，确保手术的安全进行。

结语：

　　麻醉期间，麻醉医生工作的重点是维护心血管功能的相对稳定，避免增加心肌耗氧量和缩短心室充盈时间进一步降低心排量，加重心脏负荷。完成好麻醉的工作，不仅需要医生有扎实的理论功底，也需要一个有效的监测设备为医生提供准确的信息。理想的心排量监测技术与设备应该是能够准确可靠、无创、连续、自动、不依赖操作者、经济有效和能够自动校正的，CNAP每搏即时连续无创血流动力学“三合一”监测系统即是这样的监测设备。

　　CNAP心排量监测系统通过连续地提供反映患者心功能的可靠参数，使临床医生处理起来游刃有余、有的放矢。CNAP监测系统提供的CO、CI、SV、SVV等血流动力学参数，可以帮助医生适时调整麻醉深度和液体输注速度，使各项参数维持在较为理想的范围内，保持了患者心血管功能的相对稳定，保障了手术的安全进行。

　　Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统就像一把“精确的尺子”，能够即时、准确地监测麻醉深度，帮助医生实施精确的麻醉管理，控制病人的麻醉深度在合适的范围内，确保病人麻醉安全。所以，麻醉期间，通过Narcotrend精确地监测麻醉深度，实行严格的麻醉管理，将有助于降低麻醉过深或过浅所导致的不良影响，使得CO、CI和心功能受到手术影响较小，保持合适的心肌灌注，确保病人的安全。

　　所以，CNAP的心排量监测和Narcotrend的麻醉深度监测合用，使镇静程度保持在合适状态，协同心排量监测，确保麻醉期间病人心功能保持在正常状态，减少并发症，保证病人安全。

参考文献：

[1] 郭瑞,何婉雯,王立勋等. 不同镇静深度对高血压患者心功能的影响[J]. 医药导报,2015, 34(7): 886—888.

[2]夏文芳,周青山,邹捍东. 丙泊酚对体外循环心脏手术患儿心肌酶谱和预后的影响[J]. 医药导报, 2011,30 (9): 1171—1173.