医疗安全

CNAP临床意义:促进术后康复,改善患者预后

时间:2016-01-22

 

【背景知识】

  近十年来,促进术后康复理念已经在欧美等国家广泛普及,其临床意义和促进术后快速康复的惊人效果得到了一系列权威文献的报道和肯定。在国内,中国医师协会麻醉学医师分会也于2015年提出了《促进术后康复的麻醉管理专家共识》[1],对术前准备和优化、术中麻醉管理和术后管理均给出了权威的临床指导方案。

  促进术后康复Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)是由丹麦的Henrik Kelhet教授于1997年提出的,其核心的理念是减少病人的创伤和应激。ERAS主要内涵是在围术期各个阶段,通过各项措施,减少手术患者心理和生理的应激反应;目的是缩短住院时间,减少并发症的发生,降低再入院风险,降低死亡率和医疗费用。当今,围术期的病人管理不仅仅是使患者保持合适的麻醉深度、监测和维持生命体征、保障手术顺利进行,还应该致力于加速患者的术后康复和改善患者的远期预后。

  近年来,ERAS已应用于普外科、泌尿外科、骨科等手术中,并且已经制定了结直肠手术、胃切除术、根治性膀胱切除术、胰十二指肠切除术、根治性盆腔术、肾切除术、骨关节术等多种手术的“ERAS指南”。“指南”建议在术前、术中、术后各个阶段实施ERAS措施,包括:术前患者身体、心理状况优化等准备工作;术中麻醉方式的选择、合理用药、患者体温管理、液体管理;术后镇痛等多方面。ERAS的实施是医学理念的进步,其遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案,降低手术伤害性刺激反应,最小化不良反应(如疼痛、恶心和呕吐等),减少并发症,促进患者术后快速康复[2]

  预后:指对疾病未来发展的病程和结局的预测。它既包括判断疾病的特定后果(如康复,某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡),也包括提供时间线索(如预测某段时间内发生某种结局的可能性)。由于预后是一种可能性,主要指病人群体而不是个人。

 

  CNAP全面血流动力学“三合一”无创监测系统通过无创技术,实现了实时、连续、每搏的血压监测,并且提供了连续心排量、血管外周阻力、容量反应性等参数,是全面的血流动力学监测系统。CNAP以其独有的双指套传感器、上臂肱动脉血压定标技术和先进的VERIFI运算法则(专利),可以实现平均动脉血压(MAP)、心排量(CO)、脉压变异率(PPV)和外周血管阻力(SVR)等血流动力学参数的一体化监测,是目前唯一可以同时提供以上全面血流动力学参数的无创监测技术。

  CNAP作为围术期的全面血流动力学无创监测技术完全符合ERAS理念:对患者完全无创,即时、准确地反映患者病情,指导临床合理用药,降低患者术后并发症的发生率,改善患者预后,促进患者术后快速康复。在ERAS理念的引导下,CNAP监测技术在临床应用中具有多方面的优势,将成为无创诊疗领域的领导者,广泛地应用于临床中。

  那么,CNAP具有哪些优势呢?在ERAS理念指导下如何应用于临床呢?

 

  • 降低手术伤害性刺激

  ERAS强调:根据患者及手术需要进行相应的监测措施,但是在保障患者生命安全的前提下,术中对患者尽量使用影响小的无创或微创监测措施[1]无创或微创的监测技术可以减少手术中的手术伤害性刺激,降低患者的应激反应,有利于患者的术后康复。

  CNAP是完美的无创诊疗技术,它以无创的方式既实现了准确、连续、每搏的血压监测,同时又一体化整合了其它的血流动力学参数,是无创血流动力学监测领域的创新者、领导者。

图1

 

  如图1所示,CNAP通过双指套传感器、上臂肱动脉袖带测压操作即可进行全面的血流动力学监测,临床操作快速简便,对于患者完全无创。CNAP监测技术符合ERAS理念,将可以作为最具潜力的无创监测新技术广泛应用于临床中,对于围术期患者完全没有创伤和刺激。

  CNAP监测技术也符合现代医学从“大创”到“微创”、从“有创”到“无创”转变的发展趋势,降低患者在围术期伤害性刺激反应,最小化不良反应,减少并发症,改善患者预后,促进其术后快速康复

 

  • 围术期目标导向液体管理

  对于围术期病人而言,液体过少会导致器官灌注不足引起并发症,而液体过多将导致胃肠水肿,延迟胃肠道功能的恢复,亦使肺间质水过多,术后并发症增加。临床中,液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。ERAS推荐围术期进行目标导向的液体管理(GDT),既要避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,也要避免输液过多引起的心功能不全和组织水肿。

  容量管理是患者围术期治疗的重要组成部分,临床中应针对患者个体化制定、实施合理的液体治疗方案,并反复评估,根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。CNAP实时监测患者容量反应性参数:脉压变异率(PPV)和每搏输出变异率(SVV)。通过其PPV和SVV的持续监测,可广泛应用于临床指导医生进行GDT,实施合理的液体治疗方案。有研究表明,运用CNAP监测技术进行GDT,可以减少34%的并发症和61%的术后感染[3]

  CNAP对于围术期液体管理来说,是一大精准、无创、智能的好帮手,是实施的重要必备工具,也是符合ERAS理念的新一代无创诊疗新技术。CNAP指导围术期GDT,防治由于有效循环血量不足或过剩所导致的组织低灌注或水肿,评估、监测患者容量状态,优化心输出量。CNAP指导下的GDT,减少感染等术后并发症,缩短患者住院时间,改善患者预后,降低医疗费用。

 

  • 围术期合理调节应激反应

  ERAS强调在围术期应该合理调节患者的应激反应,使用各种已证实有效的方法优化围术期患者管理,降低手术伤害性刺激反应,维持重要器官功能。围术期应激反应的合理调节将最小化不良反应(如疼痛、恶心和呕吐等),减少并发症,提高康复质量,从而缩短住院时间,减少住院费用,提高患者满意度[1]

  血压是围术期监测患者生命体征最基本的参数之一,连续每搏的血压监测能够快速反映患者血压实时变化的趋势及瞬时变化的情况、密切观察患者的病情变化。CNAP每搏/及时/连续血压监测系统即是一种完美的监测技术,其避免了无创袖带血压监测(NBP)间隙期的盲区,“以线代点”(如图2),帮助医护人员深入、及时地了解患者的病情,是确保临床安全的有力手段。

 

图2
 

 

  围术期患者的血压波动几乎无法避免,CNAP在临床中实时监测病人、跟踪患者的病情变化,帮助临床医护人员做出迅速的判断,维持病人血压在原先血压值的±20%内,避免患者发生高血压或低血压的症状,减少对病人所产生的危害。CNAP无创连续的监测技术通过指导每搏实时的血压调控、合理用药,降低了术中高、低血压的发生率。CNAP在ERAS理念的指导下可以适用于临床全科手术的血压监测,将会减少病人手术中所受的创伤和应激,同时也会降低病人术后并发症的发生率,改善病人预后,促进其术后的快速康复

  同时,在患者的循环系统监测方面,CNAP通过连续的心排量(CO)监测,可实时反映患者的心脏功能状态、诊断心力衰竭和低心排综合征,指导心血管系统的各种治疗,包括:心血管药物、输血、补液等。而且CNAP的连续CO监测完全无创,对于围术期的患者不造成创伤和额外刺激,医生可以在CNAP的监测下控制患者心血管功能在相对稳定的状态,减少手术中患者的应激反应。所以,CNAP的无创连续CO监测技术符合ERAS理念,其不仅保障手术顺利进行和患者的安全,还可以减少并发症的发生,改善患者的预后,缩短住院时间,降低死亡率和医疗费用。

 

  • 小结

  CNAP全面血流动力学“三合一”无创监测系统完全符合ERAS理念,以无创的方式实时监测患者全面血流动力学状况,指导临床准确用药,降低患者术后并发症的发生率,改善患者预后,促进患者术后快速康复。在ERAS理念的引导下,CNAP监测技术在临床应用中具有无创,连续监测每搏血压、心排量、容量反应性参数等多方面的优势,将成为无创诊疗领域的领导者,广泛地应用于临床中

 

参考文献:

[1] 中国医师协会麻醉学医师分会. 促进术后康复的麻醉管理专家共识[J]. 中华麻醉学杂志, 2015, 35(2): 141—148.

[2] 刘子嘉,黄宇光. 临床麻醉在快速康复外科方面新进展[J]. 中国医学科学院学报, 2015, 37(6): 750—754.

[3] Beneset al. (2014). Fluid management guidedby a novel continuous non-invasivearterial pressure device is associated withdecreased postoperative morbidityin patients undergoing total knee and hipreplacement – a randomised study. Submitted.