医疗安全

有创动脉血压监测是“金标准”吗?

时间:2016-04-29

   有创血压监测是直接进行动脉压力监测,是持续动态的过程,并可根据动脉波形变化判断分析心肌收缩能力,对应用血管活性药物时可以及早发现动脉血压的突然变化,此外可以同时采集血气样本。

  如第二军医大学附属长海医院麻醉科主任邓小明教授所说:“许多临床医师都认为动脉内直接测压是精确测量血压的"金标准"。事实上,如果临床医师不能确保测定的效果,就会做出不准确的判断,从而危及病人健康。”

 

 

  那为什么邓教授会质疑此临床“金标准”的准确性呢?以下内容摘自新青年麻醉论坛2016-4-26《有创血压监测误读解析》:

 

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  有创血压监测时,连接外周动脉导管与外部压力换能器的装置的人为误差会影响血压的读数,影响金标准的准确性。包括以下7个方面:

  (1)频率的反应

  现代压力换能器是精密的电子仪器。它能对变化超过100Hz速率的变化压力做出相应的反应。

  但是,用塑料圆顶、延长管、三通和冲洗装置连接压力换能器与插管动脉时,换能器冲洗系统的频率反应就会降至动脉脉搏压力波中所见的数据。

  腋动脉脉搏压力波的峰频率为15~19Hz,而尺动脉和足背动脉的该峰值可能较高,因为收缩压力波在这些部位急剧上升。只要15.2cm长的延长管就能将换能器的频率反应降至33Hz,而1.5m长的延长管则可将其降至5Hz。

  (2)共振

  当监测系统的固有频率接近动脉分支部位的频率时,监测系统就会开始出现共振,就象一个人在跳水踏板上反复跳跃时踏板发生共振一样。

  结果是将动脉脉搏压力波中的频率进一步放大到最高水平,即收缩压部分。腋动脉部位收缩压超射可达到16.3%,而桡动脉部位收缩压超射则更高。0.9m长的延长管可使收缩压增加7.2%,而2.4m长的延长管可使收缩压误差达31.3%。

  为使监测系统固有频率最大,应使用尽可能短的延长管。为使监测系统的顺应性最小,应排除所有气泡并使用非常硬的导管。监测系统中的气泡可增加衰减,但是也会降低该系统的固有频率,从而加强收缩压的放大。

  (3)衰减

  与共振不同,衰减是波形逐渐减弱。典型的衰减系统(衰减系数[β]=1.0)表现为一种缓慢振荡的平均压力波形。最佳的衰减系数通常为0.6~0.7;此时,波形精确地重复出现,超射最小。

  然而,大多数监测系统的衰减系数只有0.2;此时,系统只能在接近其固有频率的1/5时才能准确地测量快速波动的压力。

  因此,固有频率为30Hz的监测系统从6Hz才开始表现收缩压放大,而动脉分支上的频率正好与之相同。结果收缩压超射,不准确,由收缩压计算而得到的血流动力学参数亦不准确。

  有的医生有意将气泡注入延长管或压力换能器的圆顶中,以试图增加衰减系数并产生一个更能"让人接受的"动脉压力波形。但是,动脉监测系统中注入0.05~0.25ml空气,就可使收缩压从150mmHg上升到190mmHg,但是舒张压和平均动脉压几乎不变。

  (4)持续冲洗装置

  采用持续冲洗装置有助于避免衰减,或避免导管尖端血栓引起的远端栓塞等并发症,同时也可用于检查动脉压监测系统的共振和衰减特性。

  (5)一次性塑料圆顶

  一次性塑料圆顶是利用一层塑料薄隔膜盖住压力换能器膜,正因为如此特点而可能产生数据误差。

  最明显是当圆顶可能没有紧密地安装好,而常规监测过程中稍许移动,则可能造成血压突然明显地下降,而脉搏压力波型可能不变。这如同于手术床突然下降,而换能器仍留在固定架上,此时压力会突然下降。

  圆顶薄隔膜和换能器压力敏感性膜之间接触液放置不当,亦会造成误差。接触液放置恰当,换能器允许误差仅为1%~5%,但是接触溶液量不足则可能降低系统频率反应达40%。

  如果接触溶液量过多,则可产生较高的压力。换能器"调零"或与大气压平衡可消除这种人为的误差。

  (6)电子标定与静态标定

  现代血压监测系统所采用的电子标定方法方便,所以许多医生可能会在错误的信息基础上做出错误的判断。所有压力换能器都应该至少每天一次用水银压力计进行静态标定。只有用这种方法才能排除临床监测系统中零点误差

  (7)换能器的高度

  应当认真地注意压力换能器的高度。病人仰卧时,通常腋中线与左心房的水平一致,并常作为校零的指示位置。换能器比心脏水平每低13cm,血压读数就会上升10mmHg;相反,换能器高于或校零时高于心脏水平,血压读数就会下降。

  必须注意的是压力换能器只能准确地反映心脏水平的血压。因此,当病人处于极端的体位时,血压换能器就应当放置在循环系统的最高水平,以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压,如坐位或截石位。

  为了避免人为的误差,提高准确的直接压力监测结果应尽可能地采用短而硬的延长管;排尽系统内的所有气泡;多从中心而非外周动脉插管;应用持续冲洗装置注入肝素化盐水

 

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  由此可见,有创血压监测的准确性也是受很多因素的影响,也并不是最准确的“金标准”。同时,由于有创血压监测需经体表插入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内直接测定血压,因此其操作复杂、技术难度高,并发症多。

  因此并非能广泛应用,适用范围

  1. 各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术;

  2. 严重低血压、休克和其他血流动力学不稳定的疾病,或者无创血压难以监测者;

  3. 严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;

  4. 术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释时;

  5. 需要反复抽血动脉血气分析时;

  6. 选择性造影,动脉插管化疗时。

 

  同时,还有一些禁忌症

  1. 穿刺部位或其附近存在感染;

  2. 凝血功能障碍:对已使用抗凝剂患者,最好选择浅表或者处于机体远端血管;

  3. 患有血管疾病的病人,如脉管炎;

  4. 手术操作涉及同一部位;

  5. ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。

 

  因此,有创血压监测较无创监测技术并发症多

  1、血栓形成及栓塞

  血栓形成取决于置管时间、导管粗细材料、是否反复穿刺、穿刺部位等,桡动脉血栓形成的概率为20-50%。栓子来源于导管尖端的血块、误入的气泡或颗粒,栓塞可能会导致动脉供血远端坏死,桡动脉、肱动脉的栓塞概率为17%和44%。

  2、出血

  在穿刺、监护、拔管后均可发生出血,大动脉出血的几率明显高于桡动脉和足背动脉,凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率。严重凝血功能障碍患者禁止穿刺。

  3、感染

  感染是有创血压监测最多见的并发症。

  4、其他恶性并发症

  1)肢体远端坏死:微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等。

  2)肢体筋膜间隔综合症

  3)局部神经坏死:血肿形成导致肢体筋膜间断综合症或腕管综合症压迫神经;

  4)上肢肿胀伴感觉运动减退

  5)脑栓塞:肝素冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。

 

  需要特别说明的是:首先,有创动脉穿刺如桡动脉穿刺的准确程度和熟练程度恰恰是有创血压穿刺中的重点和难点,临床上真正的桡动脉穿刺高手,其穿刺标准是:从穿刺到结扎保证不留一滴血,而真正能够做到这样穿刺标准的医师少之又少。其次,在手术麻醉过程中,以上操作过程至少需要10分钟以上,对于麻醉过程来说已经是一个比较长的时间,并且需要专门训练过的有经验医生才可以操作,说明其操作的复杂性和技术苛刻性。而在ICU中,动脉穿刺置管测血压甚至被当做一种小手术进行。

 

  有创穿刺动脉置管连续测血压的方法弥补了无创间断测血压的盲区,但同时却带来了操作复杂、有并发症的风险,并不能广泛适用于低中风险的手术和病人。同时其准确性也受诸多因素影响,因此如果有一款无创每搏连续的血压及血流动力学监测设备,其每搏连续的准确度可以与有创动脉血压穿刺媲美,同时无创简单的操作设置又可以确保其可以应用于各种风险的手术及病人,那简直就会是最完美的组合。来自奥地利的CNAP无创每搏连续血压及血流动力学监测系统就是这样一款完美产品

  CNAP准确性的详细内容,可参见往期微信《权威文献告诉你CNAP参数的准确性》

  CNAP与有创连续血压/无创间断血压监测的对比的详细内容,可参见往期微信《CNAP无创-每搏-连续-血压监测优势》

 

 

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