CNAP全面血流动力学“三合一”无创监测系统通过无创技术，实现了实时、连续、每搏的血压监测，并且提供了连续心排量、血管外周阻力、容量反应性等参数，是全面的血流动力学监测系统。CNAP以其独有的双指套传感器、上臂肱动脉血压定标技术和先进的VERIFI运算法则（专利），可以实现平均动脉血压（MAP）、心排量（CO）、每搏量（SV）、脉压变异率（PPV）和外周血管阻力（SVR）等血流动力学参数的一体化监测，是目前国内市场唯一可以同时提供以上全面血流动力学参数的无创监测技术。

　　CNAP作为围术期的全面血流动力学无创监测技术完全符合ERAS理念：对患者完全无创，即时、准确地反映患者病情，指导临床合理用药，降低患者术后并发症的发生率，改善患者预后，促进患者术后快速康复。那作为ERAS理念中重要的容量治疗，到底是何物？CNAP为何可以优化容量治疗？且看专家说法。

　　以下内容节选自新青年麻醉论坛：《优化容量治疗策略的探讨与争议》，作者：张鸿飞  徐世元，南方医科大学珠江医院麻醉科

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　　容量治疗是围术期及各种重危患者管理的重要内容之一，其主要目的是通过维持恰当的血管内容量为患者提供充分的组织灌注与氧合，并避免不良反应。优化围术期及重危患者容量治疗策略，降低液体治疗相关并发症，可改善预后。近年来，容量治疗的相关理论及方法更新较快，基于每搏量（Stroke Volume，SV）与心输出量（Cardiac Output，CO）变化为基础的个体化目标导向液体治疗策略（Goal-Directed Fluid Therapy，GDFT）备受关注，同时其在术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）中的作用也日显重要[1,2]。由此引发如何评估容量反应性、使用何种液体（晶体或胶体）及如何有效实施GDFT的热议[3,4]。容量治疗涉及围术期管理中发挥主导作用的麻醉科医师在内的多个学科，必须熟练掌握因手术、创伤、麻醉等综合因素引发的相关病理生理改变，采取个体化液体治疗策略，最终使患者受益。

一、围术期与为重患者容量治疗理论的探讨

　　目前关于围术期及重危患者液体治疗业界已经达成共识，即过度补液有害、容量不足无益、对患者的容量状况评估可能有误[5,6]。然而如何避免补液过度、容量不足及评估容量状况仍存在诸多争议。传统围术期补液方法通过估计术前液体缺失量与术中持续丢失量等指导容量治疗，补液总量主要包含生理需要量、术前液体丢失量、液体再分布、麻醉后血管扩张、术中继续丢失量[6]。既往关于手术患者由于禁食时间延长、肠道准备、出汗、尿量等持续丢失量而处于低血容量状态的概念及理论近年来受到挑战[7-9]。绝大多数患者术前存在轻度功能性血管内容量不足（200～600ml），但并未产生临床意义[10]。这可能解释为什么预防性容量负荷对麻醉相关性低血压的发生率或严重程度并无特别明显效果[11]。当前关于围术期容量治疗的教科书及指导意见基本基于固定公式，依赖于体重与时间，同时根据手术创伤的大小进行适当调整，而这些与已知的生理学原则可能并不相符[5,6]。

　　液体治疗效果的确切评估取决于患者按需增加血容量及其治疗反应性的共同作用。容量状况随患者不同而变化，受性别、体重、氧耗量影响[7,8]。

　　2011年液体治疗领域内来自7个国家的14名知名学者参加围术期液体治疗会议，并组成国际优化液体管理小组。2015年形成专家共识，认为低风险的门诊手术中，更开放的液体策略可能有益[5]。20~30 ml·kg-1·h-1的晶体液输注减少术后头晕、困倦、疼痛、恶心、呕吐及住院时间[14,15]。相反，接受大手术的患者，研究认为支持更严格的液体策略，特别是长时间手术，液体过负荷明显增加肠道水肿[16,17]。同时，该小组推荐，接受长时间或重要手术的患者液体维持量速度为1~2 ml·kg-1·h-1[5]。

二、GDFT用目标参数的意义及局限性

　　容量反应性是指液体治疗后SV或CO随之变化的程度[6,18]。评估患者容量反应性对于避免容量过负荷至关重要。因此，需要判断患者实际的体内容量状况并建立相应策略。容量状况的评估主要通过血流动力学监测获得，取决于患者类型、面临问题及需要治疗的状况或希望达到的目标。必须明确，监测本身并不能改善预后，而通过监测获得的数据指导治疗则可改善预后。

　　临床常用指导容量治疗的传统指标包括血压、心率、中心静脉压（CVP）、肺动脉阻塞压[Pulmonary Artery Occlusive Pressure，PAOP；即肺毛细血管楔压（Pulmonary Capillary Wedge Pressure，PCWP）]等[6]。然而压力间接表示容量负荷的指标作为围术期及重危患者容量治疗策略的终点指标准确性较低[19]。传统观点认为，CVP与右室SV直接相关而与左室SV间接相关，从而被广泛用于判断患者的整体血容量状态。但有研究表明，CVP与左室SV间并无相关性[20]。CVP作为全身容量需求反应性的参考指标缺乏充分证据支持，因此CVP及其变化率不能成为是否进行容量复苏的依据。经动脉插管入左心房及肺动脉漂浮导管测量PAOP评估左心前负荷的方法，虽能为判断心脏前负荷提供较为可靠的依据，但两者均通过以压力代容积方法间接反映心脏前负荷，具有明显局限性，不能预测容量反应性[6]。

　　研究发现，监测机械通气患者心肺关系可预测其容量状态，提示可通过动态参数指导围术期容量治疗[21]。动态参数如脉压变异（Pulse Pressure Variation，PPV）、每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）、灌注变异指数（Pleth Variability Index，PVI）等反映容量反应性的理论基础为机械通气时胸腔内压力变化引起前负荷与后负荷的相应变化。机械通气时胸内压力、肺内阻力增加，导致右室前负荷降低而后负荷增加。此时，吸气末左室前负荷增加，脉压与左室SV达到最高。呼气阶段血液通过肺循环的时间延长，导致左室前负荷下降及左室SV降低[21]。SVV、PPV是目前GDFT应用最广泛的目标参数，然而该参数的获得需要一定条件：潮气量大于8 mg·kg-1，正常窦性节律，右心与肺部关系正常等。而PVI与脉搏血氧体积描记曲线振幅（ΔPOP）则可通过完全无创的监测脉搏氧曲线变化预测容量反应性。以流量为基础的参数如SV与CO也较多的用于围术期GDFT[3]。

　　动态参数主要存在四个主要缺陷[5,21]：①心律失常及自主呼吸时PPV、SVV无法准确预测容量反应性，此时可使用食道超声监测上下腔静脉变异度；②如果潮气量低于8 ml·kg-1，PPV、SVV、PVI的阴性预测降低，但如>13%时仍提示存在容量反应性；③胸壁顺应性明显降低时，所有指标阳性预测值降低，而腹腔内高压可能降低发现低血容量的可能性，但不会改变发生容量反应性时的预测值；④存在急性肺源性心脏病时，同时有明显的心室相互依赖，此时可出现矛盾的阳性PPV、SVV、PVI，导致液体复苏过度。

　　经典GDFT策略常包括背景输注晶体液，间断输注胶体液以优化CO、SVV等参数，根据情况可增加血管活性药[1]。GDFT优化的核心为明确血流动力学目标及其监测方式。需要深入研究并制定标准的GDFT策略以达到标准化的结果，同样可帮助判断哪些患者从单纯补液中获益，哪些患者从补液联合血管活性药中受益，哪些患者从个体化或超常血流动力学目标中获益。国际优化液体管理小组认为SV最大化是绝大多数GDFT的基础。如果SV并未增加，则积极的液体治疗可能有害[5]。

三、GDFT在ERAS中的作用

　　ERAS目前主要集中于轻症、中小手术患者，而GDFT则更趋向于在重危患者中的意义[2]。即便如此，GDFT仍通过降低并发症、改善预后等综合作用达到加速患者术后康复的目的，与ERAS的初衷一致。优化容量治疗策略是ERAS的重要组成部分，优化过程应贯穿包括术前、术中、术后在内的整个围术期阶段。

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小结：

　　CNAP全面血流动力学“三合一”无创监测系统完全符合ERAS理念，以无创的方式实时监测患者全面血流动力学状况，指导临床准确用药，降低患者术后并发症的发生率，改善患者预后，促进患者术后快速康复。在ERAS理念的引导下，CNAP监测技术在临床应用中具有无创，连续监测每搏血压、心排量、容量反应性参数等多方面的优势，将成为无创诊疗领域的领导者，广泛地应用于临床中。

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