【目标导向液体治疗简介】

　　围手术期液体治疗是临床麻醉工作中重要的组成部分，目标导向液体治疗 (Goal-directed therapy，GDT) 是围手术期容量治疗的最新方法。恰当的目标导向性治疗可以避免容量不足和容量过负荷，降低患者的术后并发症和改善预后。相对于一般患者，高风险患者进行目标导向液体治疗可能有利。 

　　目标导向液体治疗，即根据每一个患者的具体情况，如术前全身状况，容量状态及并发症等，采取个体化的补液方案，从而优化患者围术期血流动力学，保证患者围术期血流动力学稳定。原则上是最优化心脏前负荷，既可以保证微循环的灌注和组织氧供，又可避免组织水肿，改善预后，降低并发症发生率，减少住院时间^[1]。容量复苏是危重病救治工作的重点及难点，同时也是高风险手术患者术中非常棘手的问题。传统的围手术期血流动力学监测主要通过血压、心率、尿量等参数来指导输液以避免围手术期组织灌注不足，但这往往是不可靠的。《麻醉手术间液体治疗专家共识 (2014)》指出重症患者和复杂手术患者麻醉手术期间应该采用目标导向液体治疗。

【目标导向液体治疗分类】

　　根据国内外研究的导向目标不同，目标导向液体治疗可分为三大类。第一类以血流动力学指标如每搏输出量变异 (stroke volume variation, SVV), 脉压变异 (pulse pressure variation, PPV) 等为目标导向。体现心脏对容量治疗的敏感性，直接反映了循环系统的前负荷状态。与传统的指标相比，其更适宜评估患者的容量状态。第二类以 SvO2/ScvO2 为目标导向。中心静脉血氧饱和度 (ScvO2) 和混合静脉血氧饱和度 (SvO2) 很好的反映组织氧合和组织灌注情况，能更加敏感的反映全身组织是否缺氧。第三类以乳酸为目标导向。乳酸是无氧酵解的产物，同时是危重患者代谢监测的重要指标。动脉血乳酸水平也是反映组织缺氧的高度敏感指标。 

【目标导向液体治疗的血流动力学终点参数值】

　　2015 FOG (Fluid  Optimization  Group)^[2] 共识中依据72位研究者近三年在手术室及ICU中不同的液体复苏共162篇论文，提出了用于围手术期患者的个体化治疗原则。并将液体管理的具体建议分为七个原则，包括 1) 液体反应性、血流动力学指标和灰区; 2) 晶体和胶体成分考虑; 3) 有依据的治疗准则和个体化的治疗法则; 4) 围术期液体计划; 5) 目标导向液体治疗; 6) 液体变化; 7) 液体维持。

　　对30项关于目标导向液体治疗GDT的实验结果进行整理，包括实验受试人群、目标导向液体治疗的终点、治疗方法、晶体胶体用量、采用GDT后患者收益等，总结了血流动力学参数可参考的治疗终点，如下图所示：

【目标导向的血流动力学治疗路径】

　　关于治疗准则和个体化的治疗法则，共识^[2] 中以下面的液体治疗为例，并在所有的手术中推荐使用这种简单、易得且能在国术期液体计划中使用的治疗法则 (如下图所示)：

　　同时，2011年英国卫生质量标准署NHS (National institute for health and Clinical Excellence) 也发表了目标导向的治疗路径^[3]，如下图所示：

　　2013年，法国SFAR也发布了相似的目标导向液体治疗的指导路径^[4]，如下图所示：

　　另外，2013年一项在ICU的多中心研究案例的液体管理治疗的指导法则^[5] 也值得借鉴：

【 CNAP无创连续每搏血压及血流动力学监测系统在目标导向液体治疗中的应用】

　　下图是2015 FOG专家共识^[2] 对手术监测设备功用的总结，其中红色方框标注的是无创颅内压NICP及基于脉搏波轮廓法PCA的仪器可以进行的监测内容。不难看出，它们已经涵盖了大部分的临床监测内容。来自奥地利的无创血流动力学监测设备CNAP也正是整合了这两种监测技术。因此，根据2015 FOG专家共识，CNAP可用于目标导向液体治疗。

　　此外，2015年《重症血流动力学治疗——北京共识》着重强调 “连续性与动态性是血流动力学治疗的基本特征”。 血流动力学从监测走向治疗是治疗理念的飞跃，血流动力学治疗最基本的特征就是连续与动态。血流动力学治疗的连续性保证更全面、及时地获取临床信息，动态性是在现有临床信息的基础上由临床医生确定下一步治疗的方向。CNAP无创每搏连续血压及血流动力学监测系统独特的双指套设计，交替采集信号，可以长时间进行连续动态的监测患者的血流动力学状况，其中即时、连续的CI、PPV、SVV等参数可以指导医生进行目标导向液体治疗，确保循环灌注和组织氧供良好，避免组织水肿，从而改善预后，降低并发症发生率，减少住院时间。

参考文献：

[1] Hamilton M， Cecconi M， Rhodes A： A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients[J]. Anesth Analg，2011，112：1392-1402.  [2] Navarro1 L.H, Joshua A.B, Auler J.O, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group.Perioperative Medicine (2015) 4:3.

[3]National Institute for health and Clinical Excellence, CardioQ-ODM oesophageal Doppler monitor.NHS 2011.

[4] Vallet B et al., Guidelines for perioperative haemodynamic optimization. Afar. 2013.32(6):454-462.

[5] Salzwedel C et al., Perioperative goal-directed haemodynamic therapy based on radial arterial pulse pressure variation and cardiac index trending reduces postoperative complications after major abdominal surgery: a multi-center, prospective , randomized study.Crit Care 2013.17:R191.

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