上期微信中我们分享了肥胖病人是如何为难麻醉医生的（详见文章《胖子为何如此为难麻醉医生》），本期我们继续为您讲讲肥胖病人全麻该如何用药？如何确保合适的麻醉深度？

　　肥胖病人由于体重的增加（主要是瘦体重增加与实际体重的增加不成正比），导致血容量增加，心输出量增加以及局部血流量的变化，影响了药物的表观分布容积、血浆浓度及清除率等。（瘦体重就是指体重中的非脂肪成分，抛去自身脂肪重量后的重量。）

　　其次，肥胖病人因咽部和胸廓脂肪堆积，若药物使用不当，容易出现上呼吸道梗阻等并发症。

　　因此，肥胖病人在麻醉用药时应有别于正常体重病人。

肥胖的定义

　　肥胖（Obesity）：是指体脂肪累积过多而对健康造成负面影响的身体状态，可导致寿命减短及各种健康问题。——维基百科

　　肥胖的标准常使用身体质量指数（BMI）来衡量，即以体重（公斤）除以身高（米）的平方。

　　BMI 能直接反映绝大部分成人体内的脂肪的百分比，但也有人认为BMI 过分简单，主要是一些特殊人群，如肌肉非常发达的健美爱好者或者孕妇之类的。

　　我国制定的标准：BMI ≥28为肥胖。24-27.9为超重。

　　此外，研究证实腹部或者内脏脂肪与心血管疾病具有很强的相关性。因此，腰臀比的意义也十分重大。

　　亚洲男性腰臀比平均为0.81，亚洲女性平均为0.73；男性腰臀比大于0.9，女性大于0.8，可诊断为向心性肥胖。

　　也就是说，相对于全身都是肉的病人，四肢纤细但拥有啤酒肚的病人更危险。

几种常见的给药计算方式

　　实际体重（Total body weight）：通常给药都是按照实际体重，但对于肥胖患者按实际体重给药则会导致药物过量。

　　理想体重（Idealbody weight）：是指对人体寿命及健康最理想的体重，理想体重=22×身高的平方。按理想体重给药会导致剂量不足。

　　体表面积（Body surface area）：即人体表面积，计算公式为体表面积（平方米）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重(kg)-0.1529。体表面积通常用于化疗药物剂量的依据，但极少作为麻醉药物的给药依据。

　　廋体重（Lean body weight）：瘦体重又称去脂体重，等于实际体重×（1-体脂率）。瘦体重被认为肥胖患者最理想的给药依据。缺点是无法精确计算。

那么麻醉药呢？

　　虽说上文提到按廋体重给药是最理想的，但不同的药物仍有所不同。

　　丙泊酚

　　丙泊酚是目前最常用的诱导药物，具有高脂溶性的特点，能够快速从效应室再分布至血浆进而转运至外周组织。因此，心输出量对单次注射后血浆峰浓度的影响巨大。

　　当持续输注丙泊酚时，随着实际体重的增加，其表观分布容积和清除率也随之增加。

　　基于上述两点，研究建议在持续输注丙泊酚时，按照实际体重计算药物用量。而在诱导时则依据瘦体重给药。诱导时按瘦体重给药和实际体重给药，病人意识消失的时间无差别。

　　阿片类药物

　　阿片类药物的副作用主要发生在肥胖病人身上。肥胖病人由于心输出量增加和身体组成比例的改变导致阿片类药物的药代动力学发生改变。并且，肥胖病人相对来说，更容易出现阿片类药物相关的呼吸系统并发症。

　　临床上最难把握的也是阿片类药物的使用，用少了病人苏醒期疼痛难忍，用多了容易出现苏醒延迟和呼吸抑制等情况。

　　芬太尼

　　芬太尼是麻醉期间最为常用的阿片类药物，其作用高峰在给药后3-5min。由于血浆清除率与病人的瘦体重相关，所以芬太尼的用量应该根据瘦体重计算。

　　瑞芬太尼

　　瑞芬太尼给药后约1min达作用高峰，停药后5-10min作用消失。按瘦体重和实际体重给药，血浆浓度是一样的，所以同样应根据瘦体重给药，以减少用药量和并发症的发生。

　　吸入麻醉药

　　异氟烷的脂溶性比七氟烷和地氟烷高，极少用于肥胖患者的麻醉。而地氟烷由于其脂溶性最低，因此，最适合用于肥胖患者的麻醉。

　　琥珀胆碱

　　琥珀胆碱是去极化肌松药，起效快作用时间短。肥胖病人血液中假性胆碱酯酶的含量增加，细胞外液总量增加，因此，琥珀胆碱给药应按照实际体重计算。

　　非去极化肌松药

　　泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等非去极化肌松药，均建议按照理想体重给药，以避免作用时间延长。

以上内容转载自陈小捌公众号

按体重给麻醉药，你觉得就是最优的了吗？

　　非也非也！虽然将肥胖病人与正常体重的病人区分开来，针对不同的药物采用了不同计算方法有一定的参考价值，但是却仍然逃不出“给药毛估估”的范围。因为这仍然是经验用药，而不是精确给药。那如何才是精确给药呢？麻醉深度的尺度要用什么来衡量呢？——对病人脑电信号的监控。

Narcotrend麻醉深度监测——指导麻醉医生个体化精确给药

　　脑电信号是大脑皮层神经细胞群突触电位变化的综合反映，有反应意识活动的优势及无创性的特点，是目前监测麻醉/意识深度中的有效方法，Narcotrend能将麻醉/镇静下的脑电图进行自动分析并分级，从而显示麻醉/镇静深度。

　　这种思想来源于1937年Loomis等对人类睡眠期间脑电变化的系统描述，他们将脑电的变化分为5个级别A-E加以区分，1981年Kugler扩展了Loomis的分级，定义了若干亚级别并应用到麻醉/镇静下脑电图的分级中。2000年Schultz等开始使用带有亚级别（6个阶段15个亚级）A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-1的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级。后来又发展了Narcotrend脑电自动分级系统，使之广泛应用在临床上，研究表明原始脑电图的视觉分级和自动分级之间的相关性高达98%。

　　Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分级后在彩色触摸屏上显示病人麻醉/意识深度状态。指导个体化麻醉药/镇静药的用量调节，让麻醉/意识深度监测更加精确、安全、简单、经济。进而可以开展全科手术的监测，包括开颅手术、烧伤手术、眼部手术、有听觉障碍的病人、肥胖病人等。

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