高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。

　　围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现“三高三低”流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了围手术期高血压处理风险。所以，高血压病人，不是想“麻”就能“麻”的！

一、你知道怎么界定高血压的吗？

　　高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（见表）。

　　当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

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　　当然高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，麻醉医生还会根据心血管危险因素（吸烟血糖血脂等）、靶器官的损害（心电超生等检查结果）、伴随疾病的情况对高血压患者心血管风险水平分层：低危、中危、高危和极高危四个层次。
 

二、麻醉医生要做的事

（一）实施手术与麻醉耐受性的评价

　　1、高血压病程与进展情况

　　高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。

　　2、高血压的程度

　　1－2级高血压（<180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。

　　3、靶器官受累情况

　　高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者，应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病，以及脂类代谢紊乱等合并症。

　　4、拟行手术的危险程度

　　① 高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。② 中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③ 低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。

　　对于高血压患者，首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与处理。

（二）权衡是否需要延迟手术

　　轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险，但建议重度高血压（≥180/110mmHg）应延迟择期手术，争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由：① 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；② 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。

（三）完善术前准备

　　除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。择期手术降压的目标：中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg为宜；对于合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg以下；高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。

　　对于急诊手术病人，可在做术前准备的同时适当的控制血压。血压>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。

（四）处理紧急情况

　　对于高血压急症（血压突然和显著升高超过180/120mmHg，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现）需作紧急处理，但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平，一般160/100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。当然需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定个体方案。

（五）小心翼翼做麻醉

　　(1) 要求患者服用降血压要到手术当日晨，术前要给予充分镇静，消除过分紧张情绪。(2) 为清除插管刺激引起的高血压，应充分镇静、止痛，必要时行环甲膜穿刺，选择好麻醉诱导药，准备好血管活性药，使病人插管过程中血压不会波动太剧烈。(3) 术中要选择合适的麻醉药物维持适当麻醉深度，多种措施使血压控制在适当的范围内，不低于原血压20%，以保证心脑肾等重要脏器的良好灌注。(4) 苏醒期，病人麻醉深度变浅，血压会升高，对拔管前病人首先确保病人无痛，不躁动挣扎，无恶心呕吐。充分注意到术前、术中、术后可能引起血压升高的因素，运用药物等多种措施清除这些因素，使血压波动不会太剧烈，有效防止心、脑血管并发症的发生，安全度过围术期。

　　当然，麻醉医生在围手术期尽将血压的波动范围控制在病人可耐受程度的同时要保持呼吸道通畅，维持循环血容量和水、电解质的平衡，观察血液粘度的变化，尤其是老年高血压病人更要注意防止导致血栓形成的因素。

（六）CNAP高血压病人手术监测的理想助手

　　由于麻醉用药、手术操作等，使得手术中病人的血压及血流动力学一直处于不稳定状态，需要严密监控。尤其对高血压患者，不当的、不及时的血压管理，可能会造成心脑血管并发症的发生。同时，有创血压监测会使得病人面临不必要的血栓风险。因此，需要一款能无创且能快速指导医生纠正血压危象，确保病人安全的血压及血流动力学监测设备。

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