医疗安全

重症科医生告诉你，容量负荷试验结果判断要看什么？

时间：2017-07-27

　　在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要，哪些生理指标不容忽视呢？

　　容量负荷试验也称为快速补液试验，是目前临床最为常用的判断和评价容量反应性的方法，一般在30分钟内输入晶体500-1000ml或胶体300-500ml，并判断患者对容量反应性及耐受性，从而决定是否继续扩容治疗。

　　在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。既往很多研究表明大约有50%的危重症患者循环容量不足，如果低血容量不得到及时纠正，将导致心输出量减低，器官组织灌注不足，进而引起多脏器功能障碍，一旦MOF，治疗将异常艰难。

　　在我们面对急性循环衰竭或组织灌注不足时，一般都会怀疑可能容量不足（绝对或相对），然后开始扩容，扩容后如果能观察到心率下降，血压上升，尿量增加，循环趋于稳定和组织灌注指标（比如血乳酸）得到改善则提示扩容治疗有效。或者更加“直观”地根据CVP的绝对值或输液前后的变化来指导液体治疗，但事实上，相当多的研究已经告诉我们：CVP既不能反映前负荷，也不能预测容量反应性。也就是说，CVP不能指导我们扩容。

 

CVP在传统扩容治疗时的意义

　　CVP可近似于右心房压，是反映右心压力负荷和血管内容量的指标。不管它价值是大是小，它活跃于临床，也是临床最常用的判断容量指导扩容的指标，只不过它的临床价值的确存在争议。很多研究表明CVP的基础值及扩容前后变化差异均不能判断患者的容量反应性，一项回顾性研究表明以CVP < 8mmHg或CVP < 5mmHg预测扩容治疗后心脏指数增加≥15%，阳性预测值均仅为47%，也就是说，这跟抛硬币没多大区别（正面扩容、背面不扩容）。国内杜斌教授的研究表明CPV的变化差异对于容量负荷试验的预测准确性较差，且与心输出量的变化无相关性。之所以不存在一个给定的CVP阈值来有效地预测容量反应性，是因为它受到测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等多种因素影响，包括PAWP也是这样（另外一个压力负荷指标）。

　　但有人认为CVP 10-12mmHg是早期经验性扩容治疗的合理上限，因为有研究表明当CVP > 10mmHg时仅有2.5%扩容治疗是有反应的，从这一个角度来讲，CVP有它的价值所在。

　　总结：由于受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等多种因素影响，传统CVP及PAWP不能预测容量反应性，准确性只有47%，这跟抛硬币没多大区别（正面扩容、背面不扩容）。

 

心率在扩容时扮演什么角色

　　观察ICU患者的心率变化是一个很有意义的事情，很多情况都会影响心率，包括脓毒症、应激、低血容量、缺氧、发热、疼痛、焦虑、药物等等，甚至患者解大便了而如果没有及时被清理也会导致心率、血压上飙那么，心率是否能帮我们判断患者的容量反应性呢？

　　低血容量会导致心率增快，因此，扩容后如果观察到心率减慢则可能提示容量负荷试验阳性。但如果患者同时有感染、发热、使用氨茶碱等多重因素的话，即使扩容有效，心率也未必会减慢。2009年发表在《Crit Care》上的一篇文章显示：在研究被动抬腿试验对心搏出量的影响中发现，扩容阳性组与阴性组比较，扩容后心率均无明显变化。类似研究很多，包括2010年杜斌在《中华医学杂志》上的研究也得出一样结果，那就是，心率变化对于容量反应性没有预测价值，扩容试验阳性者不一定伴随心率下降，不能据“心率未减慢”而否认试验阳性的可能。但又回到开头那句：扩容后如果观察到心率减慢则可能提示容量负荷试验阳性。

　　总结：心率减慢是扩容后的阳性结果，但扩容阳性不一定会心率减慢。所以心率变化对容量反应性没有预测价值。

 

血压呢？

　　很多研究表明容量负荷试验阳性组在扩容后血压是升高的（主要是收缩压升高，舒张压变化不大），因此目前认为脉压变异（PPV）更能准确地反映左心室每搏输出量的变异幅度，更能准确地判断循环系统前负荷状态，预测容量反应性更准。扩容前后脉压改变越大，提示通过扩容治疗心输出量增加就越显著，容量反应性越好。

　　国内杜斌教授的研究表明：容量负荷试验阳性组在试验前后的的脉压变化为9.4±10.5，而阴性组在试验前后的脉压变化为0.9±8.9 (P<0.001)，相对应的动脉收缩压变化分别为11.6±15.2和2.4±10.4 (p<0.001)。这些变化与心输出量改变明显相关，明显优于CVP、心率等变化。

　　综上所述，当下一次行容量负荷试验时，我想我们应该有所侧重地综合评价各项指标，争取能尽量准确地判断患者容量反应性，给需要扩容的患者大胆补液，并甄别出那些并不需要或不能耐受扩容的患者，提高警惕。

　　总结：目前认为脉压变异（PPV）更能准确地反映左心室每搏输出量的变异幅度，更能准确地判断循环系统前负荷状态，预测容量反应性明显比CVP、心率更准。

—— 以上内容摘自：医学界急诊与重症频道，作者李鸿政

 

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参考文献

[1] 刘大为. 实用重症医学

[2] 杜斌. 生理指标对容量负荷试验结果的预测价值. 中华医学杂志. 2010

[3] Thiel SW. Non-invasive stroke volume measurement and passive leg raising predict volume responsiveness in medicl ICU patients: an obervation alcohort study. Crit Care, 2009, 13:111.

 

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