时间：2017-08-25

2017年8月18-20日，第七届粤港澳台麻醉学学术会议暨2017年广东省医学会麻醉学学术年会在美丽的中山召开！会上国内外学术大咖向我们展示了最新的学术进展。

其中，应广东省麻醉学分会主委的邀请，德国汉堡大学医院的Daniel Reuter教授本月19日下午在广东省麻醉学年会上作了CNAP专题演讲。Daniel Reuter教授是德国汉堡-埃彭多夫大学医学中心麻醉科主任，汉堡大学医学系麻醉科教授。2014年Daniel Reuter教授在权威杂志British Journal of Anaesthesia上发表了一篇名为《Are we ready for the age of non-invasive hemodynamic monitoring?》（无创血流动力学监测时代的到来，我们准备好了么？）的文献（注：点击标题直接浏览文献详情）。这是全球最早提出“无创血流动力学监测时代的到来”的综述性文章之一，Daniel Reuter教授也是全球最早一批接触并研究无创血流动力学监测技术的学者之一。此次广东省麻醉年会上Daniel Reuter教授对CNAP在麻醉手术室、ICU应用的价值、优势进行了深入浅出的讲解。此外，教授用实际案例，分享了CNAP在其科室应用的心得体会。

最后提问环节，中山大学第一附属医院麻醉科老师与Daniel Reuter教授深入探讨了CNAP在麻醉科和ICU的使用价值。

为方便了解及回顾教授的演讲内容，现对其演讲PPT逐页翻译，主要内容分为以下四部分：

 

• 第一部分：无创血流动力学监测技术进展

• 第二部分：无创脉搏波轮廓分析法（CNAP）的原理，及血压、心排量的准确性

• 第三部分：CNAP适用于未来血流动力学发展

• 第四部分：CNAP临床适用范围，及在汉堡大学附属医院麻醉科、ICU的具体案例分享

   

 

第一部分：无创血流动力学监测技术进展

大家好，我来自德国汉堡大学医院，是德国最大的医院之一。每年我们完成4万例手术，包括了几乎所有手术类型。今天我将就血流动力学监测及这方面新的进展，未来无创血流动力学监测的方向、应用做阐述。

 

 

血流动力学监测技术包括传统的血压及越来越受到关注的心排量。传统的方法是有创的、连续的，但是这种方法需要动脉插管的准备时间，并且有创对病人有风险。所以我们尝试寻找一种方法可以无创的、连续的、能应用在日常的临床监测中的方法，就像以往无创间断的技术一样。心排量监测也是一样，比如从有创的PAC漂浮导管法到微创-半有创的方法。我们也一直在寻找一种无创的、连续的心排量监测方法。如果能将这些参数以无创的方法获得的话，将是最佳的状况。

 

 

在2011年，16名非常知名的专家发表了一篇临床综述，阐述了理想的血流动力学监测系统所具有的特征，共有10个特征，包括：能提供测量误差的相关变量，能提供准确和可重现的测量，能提供可参考的依据，操作简便，随时可用，与操作者无关，响应时间快，无创伤，性价比高，能提供指导治疗的信息。

 

 

那这些无创连续血流动力学监测工具，如CNAP，是否具有以上理想血流动力学监测应该具有的特征呢？

 

 

2014年我（指Reuter教授自己）在BJA上发表了一篇文章，题目是“我们是否准备好了迎接无创监测时代的到来”。为了回答这个问题，我们得解决两个问题，一是监测系统的测量性能，二是监测系统的临床应用实用性。

 

这些是目前无创血流动力学监测技术，包括传统的部分CO2重吸收法、生物阻抗法/生物电抗法、脉搏波传导时间法、脉搏波轮廓分析法和超声多普勒法。我将会主要介绍脉搏波轮廓分析法，因为很多很多的技术都是用这个方法。（限于篇幅原因，教授简述的其他四种技术此处不再赘述。）

 

 

这是在我们医院（德国汉堡大学医院）手术室上周周三（2017年08月16日）时候，病人使用CNAP的场景，可以看到病人已经佩戴好了指套传感器。

 

 

 第二部分：无创脉搏波轮廓分析法（CNAP）的原理，及血压、心排量的准确性

所以脉搏波轮廓分析法的基本原理就是获得脉搏波，因为获得脉搏波信号时，我们既可以监测血压，又可以监测心排量。

 

 

脉搏波轮廓分析法的计算原则基本是一致的。不管是用这个还是那个监测设备，他的监测原理是一致的。都是计算脉搏波曲线下面积，得到每搏输出SV，每搏量*心率=心排量，就得到了这个最重要的血流动力学参数。

 

 

传统基于脉搏波轮廓分析法有很多有创的监测方法，比如动脉插管A-line等。但是现在有创新的技术来无创连续地获得心输出量。其中体积钳法是最重要的无创技术，也就是CNAP这种技术。下面我将介绍一下体积钳法，也就是血管卸载原理。虽然看着很复杂，但是其实很简单。看图，指套通过气囊施加外力来保持手指的动脉体积保持恒定。如果你连续记录指套气囊压力的变化，就得到了连续的动脉脉搏曲线。通过脉搏波曲线就可以得到血压、心排量等血流动力学参数。

 

 

CNAP就是基于这个技术的设备。并且有上臂袖带，可以将血压校准为上臂肱动脉的绝对血压数值。

 

 

我们来看一下这种创新的技术是不是准确可靠的。这点是非常重要的，因为如果你要进行目标导向的治疗，你必须首先确保得到的数值是准确的。这种情况，我们就需要使用meta分析来提供准确性的证据。如图是2014年关于CNAP血压准确性的meta分析。

 

 

放大结果来看一下，结果是非常好的。与有创金标准相比，CNAP的bias标准偏差非常小。

 

 

这篇的结果也是比较好的，如果和所有研究结果的平均值MAP相比，相差也不大的，这说明CNAP获得的血压数值与有创金标准相比，是可靠的、可信的。

 

 

那心排量的监测准确性呢？去年公布了CNAP CO的算法。如图是我的同事去年在ICU重症患者中所做的关于CNAP无创CO准确性的研究。研究的对照组是有创的心排量监测设备，如PiCCO。可以看到分布的范围还是很宽的。最后我们再来看PE误差百分比是45%，好像很高？其实与PICCO相差并不大。

 

 

如果看有创穿刺获得动脉脉搏波的方法，如vigileo和PICCO的对比的文献，它的误差百分比为41.3%，和CNAP处在同一范围。所以结论就是：CNAP与有创脉搏波轮廓分析法的监测性能是相差无几的。

 

 

第三部分：CNAP适用于未来血流动力学发展

所以，还是这个问题，我们是否准备好了迎接无创血流动力学监测技术的到来？

 

 

在这里我想引用美国Robert Thlele教授文章中的观点，那就是：体积钳法设备如CNAP，迟早将会取代动脉穿刺来监测连续血压、动脉呼吸变异度和心排量，而且仅仅是使用现在测血压的手指传感器就可以实现。

 

 

那就需要知道在哪种情况下适用于无创每搏连续血压监测？普通病房多数病人是处于这种低风险的状态，可能不需要连续的血压监测。但是当病人病情加重或是需要做一些复杂的手术时，这时就需要将监测升级，变成无创的连续每搏的监测。另一种情况是当病人处在ICU时，我们可能因为需要知道更多的参数而使用有创穿刺，如Picco等，如果当病人病情稳定可以离开重症监护病房时，那监护就可以降级为这种无创的连续每搏血压及血流动力学监测。

 

 

去年由欧洲重症监护医学协会发表的专家共识“心血管动力学部分”提到：在ICU中休克的病人不推荐使用这种无创血流动力学监测。但是在很多很多其他的病人身上，尤其是手术室中中度风险的病人，是可以使用这种无创的血流动力学监测设备的。

 

 

因为连续的动脉压和心排量监测对于减少术后并发症至关重要。而对于监测血压及心排量来说，体积钳法或者说血管卸载原理的CNAP方法是众多监测血流动力学方法中，是最强大的创新技术。

 

 

第四部分：CNAP临床适用范围，及在汉堡大学附属医院麻醉科、ICU的具体案例分享

最后分享一下在我们手术室（德国汉堡大学医院）使用CNAP的情况。在手术前将病人风险等级和手术风险等级各分为低、中、高三个等级。根据ASA分级将病人风险分级，根据手术类型将手术风险分级，如眼科手术为低危，泌尿科或妇科手术为中危，大血管或心脏手术为高危。低危患者进行低危手术的话，只需要进行基础的监测，可以不需要进行无创血流动力学监测。当病情升级，或手术危险程度增加就需要将监测升级，如中危的病人进行中危的手术，除了基础的监测外，还需要监测无创血流动力学监测或有创穿刺监测。当继续升级，病人风险为高危，手术风险为高危，病情变的越来越复杂，此时CNAP已经不能提供更多参数，这时就需要进行有创穿刺如PiCCO，甚至是漂浮导管这类有创监测。

 

现在向大家介绍一个我周三（2017年08月16日）时候的病人，55岁男性，开放性前列腺根治术，是中等风险的手术。既往病史较复杂，有高血压、高血脂、中度肥胖，两年前心梗，在冠脉回旋支和左前降支动脉安装了药物洗脱支架。目前状态稳定，心脏超声结果显示阶段性室壁运动异常，心脏功能下降。这是一个可以使用CNAP无创血流动力学监测的典型病例，即具有心血管风险的病人、中等风险的手术。

这是当时监测的仪器屏幕，尽管病人当时的血压参数是稳定正常的，但是可以看到HI（Heart Index = CI）为2.1，所以如果没有这台监测设备，我们就不知道原来病人的心排量这么低。

 

 

所以这就很好的回答了我这个问题“我们是否准备好了迎接无创血流动力学监测时代的到来”。回答：是的。CNAP是低、中等风险手术中最先进的技术！

 

 

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