【Less is More】ICU大神Paul Marik呼吁重症患者应减少有创血流动力学监测

医疗安全

【Less is More】ICU大神Paul Marik呼吁重症患者应减少有创血流动力学监测

发表时间：2018-01-19 点击：61

Paul Marik是一位著名的重症医学专家，也是一位坚定的批评怀疑论者。他已经打破了许多神话，如使用CVP进行容量评估。Paul Marik就曾指出“利用CVP进行容量管理的指导意义就跟扔硬币一样”。在本微信公众平台2016年10月13日的文章《【新观点】中心静脉压CVP不能用于指导液体治疗》对此作了详细阐述。

TBL（The Bottom Line）评选出的2017年10大临床研究：The Bottom Line 2017之10大研究——Less is more!!!

几乎同时，Paul Marik就在自己的iSepsis上发布了《Less is More: The New paradigm in Critical Care》的短篇（点击文末阅读原文浏览原文）。

文章指出：

70年代初，肺动脉导管（Swan-Ganz）问世，之后一直成为重症医学的监测工具，同时Swan-Ganz也就成为了重症医学的代名词。Swan-Ganz的时代导致了暴进性（aggrassive）医疗风格的形成。

目前几乎所有的医疗干预都是侵入性的。手术、诊断性检查、影像学检查、机械通气、手术或药物都有一定的不良反应风险。在某些情况下，这些危害大于好处。在ICU患者中尤其如此，这些患者非常容易受到伤害，而且医源性并发症的风险也在增加。

从1996年开始，Swan-Ganz的安全性和有效性受到了质疑，随后的研究表明，Swan-Ganz提供的“生理变量”有误导性，继而可能导致不适当的治疗干预，Swan-Ganz的使用并不能改善患者的预后。Swan-Ganz目前几乎全部被放弃。2000年ARDSnet组发表了现已成为里程碑意义的研究，证明与标准方法（12ml/kg/IBW）相比，低潮气量6mls/kg/IBW的机械通气改善了患者预后。

近十年来，出现了大量对传统观念发起挑战的扭转性研究，其提倡对危重病人的治疗更为轻柔、有创性更小，并进而形成了“Less is More”的范式（详见下列清单）。我们现已认识到，作为重症监护医生的目标是进行支持，并允许机体的自我治愈，同时限制我们治疗性和诊断性工具所造成的危害。

从Paul Marik的短文中我们可以得出结论，ICU应尽量减少有创的应用。

CNAP无创每搏连续血压及血流动力学监测系统运用无创手段，通过更深层次、更全面的血流动力学评估+更接近机体实际需求的血流动力学治疗策略（即导向液体治疗和药物干预），实现ICU患者个体化血流动力学治疗。最终使ICU患者、医院获利：改善病人预后，减少在医院停留时间和医疗成本，降低医源性并发症的发生率。

可见，CNAP因其无创连续、操作简单，在ICU的应用会越来越多。

序号	英文原文	译文
1	Interventions for which less has been shown to be associated with better outcomes	已经被证明措施愈少预后越佳的方案
2	Lower tidal volume and lower plateau pressures	低潮气量与低平台压
3	Less blood	少输血
4	Less invasive hemodynamic monitoring	减少有创血流动力学监测
5	Less fluids	少补液
6	Less insulin and less intensive glycemic control	减少胰岛素与强化血糖监测
7	Less antibiotics; de-escalation of empiric therapy and shorter course	减少抗菌药物，经验性降阶梯治疗及短疗程
8	Less sedation and less benzodiazepines	减少镇静及苯二氮唑类
9	Less corticosteroids; 200mg hydrocortisone (equ) daily for sepsis and COPD	减少皮质激素。脓毒症与COPD每日200mg
10	Less CXR; no daily CXR	减少胸片，不需要每日查胸片
11	Less oxygen; hyperoxia kills (COPD) and damages the brain and lungs	减少吸氧，高氧血症增加COPD病死率，并伤及脑/肺
12	Less calories and protein; trophic feeds / underfeeding may be safe	低热低蛋白，低喂养
13	Less early feeding (delayed feeding)	延迟喂养
14	Less antiarrhythmics; no prophylactic lidocaine in AMI	延迟干预心律不齐
15	Less intense renal replacement therapy	减少强化肾脏替代治疗
16	Less blood pressure control (in ischemic stroke) and hemorrhagic stroke	减少缺血性/出血性卒中的血压控制
17	Less / NO TPN	不用或少用全肠外营养
18	NO stress ulcer prophylaxis (= less C.diff. and less pneumonia)	不需应激性溃疡预防=减少难辨梭菌与肺炎发生
19	NO dopamine	不用多巴胺！
20	NO CVP monitoring	不用CVP监测
21	NO PAC monitoring	不用PAC（Swan-Ganz）监测
22	NO EDGT for sepsis	脓毒症不需要EGDT（早期目标指导治疗）
23	NO “supranormal” hemodynamic targets	超生理指标不需要
24	NO diuretics for acute renal failure	急性肾衰不用利尿剂
25	NO hetastarch	不用羟乙基淀粉
26	NO central line for norepinephrine	去甲肾不需经中心静脉输注
27	NO extended post-operative antibiotic prophylaxis	术后不必长期预防应用性抗菌药物
28	NO inhaled NO (nitric oxide) for ARDS	ARDS（急性呼吸窘迫综合征）不需要NO吸入
29	NO routine central line changes or infusion set changes	不必定期更换中心静脉导管或输液装置
30	NO early tracheostomy for ventilated patients	机械通气不需要早期气切
31	NO high frequency oscillating ventilation (HFOV)	不适用高频震荡通气
32	NO chlorhexidine mouthwash or body bathing	不需要氯已定擦浴或漱口
33	NO supplemental growth hormone or thyroid hormone for acute critical illness	重病无需生长激素或甲状腺补充
34	NO Activated Protein C	不需要APC（活性蛋白C）
35	NO MRSA/MDRO screening and protective isolation	无需MRSA/MDRO筛查或保护性隔离
36	NO therapeutic hypothermia	不需要治疗性低温