【CNAP文献速递】CNAP结合被动抬腿试验对脓毒性休克患者液体容量管理的价值
发表时间：2021-10-09 点击：41
2021年8月份，在《解放军医学杂志》重磅发表了文章《每搏连续无创血压监测系统结合被动抬腿试验对脓毒性休克患者容量反应性的预测价值》。此文是网络首发的论文，而且《解放军医学杂志》作为医学领域的权威杂志，高度认可CNAP的临床应用成果具有创新性、科学性和先进性。同时，CNAP参与的该项目也是属于福建省重点医学项目：福建省重症医学中心建设项目（2017-510）。项目由福建医科大学省立临床医学院牵头，由多个相关重点科室参与实施。作者薛贻敏从事危重症患者血流动力学监测与治疗方面的研究。
一、研究背景
液体复苏是脓毒性休克患者的一线治疗措施，可以快速增加有效循环血量，改善器官及组织的灌注，而不恰当的液体治疗可能会加重患者的容量负担，导致预后不良，故临床医师需对患者的容量反应性做出准确判断。被动抬腿试验(passive leg raising, PLR)可模拟内源性液体冲击，是可靠且安全的容量反应性评估手段。但PLR预测容量反应性的效应短暂，需要联合能快速、持续监测心排量(cardiac output，CO)变化的方法。传统的有创血流动力学监测技术通常存在操作难度高、监测费用昂贵等缺点，这使得PLR在临床的应用受到一定限制。每搏无创连续心排量及血流动力学检测系统(continuous non-invasive arterial pressure monitor，CNAP)是无创动脉波轮廓分析技术的代表，具有快速、准确、无创及连续检测等特点。本研究采用CNAP实时监测PLR前后的CO变化，结论是CNAP对脓毒性休克患者容量反应性的预测价值很大。前瞻性观察2019年7月-2020年7月就诊于福建省立医院重症医学四科的脓毒性休克的患者，最终纳入36例患者。纳入标准：(1) 符合“中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)”。呼吸机参数及去甲肾上腺素使用剂量在PLR被动抬腿试验、VE容量负荷试验前后均维持恒定，仪器操作及数据收集均由同一位熟练应用CNAP（CNSystems Medizintechnik AG，奥地利）技术的重症医学科（ICU）主治医师负责。采用CNAP监测PLR（被动抬腿试验）、VE（容量负荷试验）前后血流动力学指标的变化，连接CNAP控制器及测压袖带，将合适的袖带依据箭头标记安置在患者右上臂，在患者右手相邻的两个手指根部套入双指套(试验前后双指套位置不变)，输入患者的性别、年龄、身高、体重及测得的CVP、PI，显示通过后，序贯进行PLR及VE。PLR及VE前后均用CNAP主机测量无创血压，校准后收集心率（HR）、平均动脉压（MAP）、CVP和CO，并测量VE前脉压变异率（PPV），均重复测量3次，取平均值。通过受试者工作特征曲线(ROC)分析△COPLR和VE前PPV对脓毒性休克患者容量反应性的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。
PLR后，两组患者CO较PLR前明显增高，且有反应组高于无反应组，差异有统计意义(P<0.05)；（也即CNAP配合PLR被动抬腿试验，通过实时检测CO的变化率来准确指导液体容量管理）VE后两组患者CVP、CO与VE前比较明显增高(均P<0.05)，且有反应组患者CO明显高于无反应组(P<0.05)，但两组间CVP差异无统计学意义(P>0.05)。△COPLR预测脓毒性休克患者容量反应性的曲线(AUC)可见，其预测敏感度高达83.3%，特异度高达81.8%。有容量反应性表明脓毒性休克患者对快速补液具有应答能力，补液后才可以明显增加CO，从而尽快稳定循环，改善机体组织灌注。临床上常用的脉搏指示连续心排血量检测（PiCCO）技术，结合PLR可对患者血流动力学变化进行更全面的评估，然而其为有创操作，并发症多，技术要求高，且价格昂贵，故临床应用受到一定的限制。床旁经胸超声心动图（TTE）的专业性较强，需依赖高质量的超声图像，易受体位、透声情况及操作技术水平等因素影响，且无法进行长时间连续监测。CNAP是近年来在临床应用范围较广的无创血流动力学检测设备，其采用上臂袖带压定标及双指套交替采集信号体系，并基于血管卸载原理绘制动脉血压波形及脉搏趋势图，从而实现连续无创血流动力学检测。与PiCCO及TTE相比，CNAP操作简单、技术要求低、无一次性耗材，与PLR结合能进一步扩大应用范围，弥补有创连续与无创间断检测技术的局限性。综上，CNAP检测△COPLR可用于预测脓毒性休克患者的容量反应性，其敏感度和特异度均较高，对进一步液体治疗具有指导意义，且操作简单、易于掌握，具有临床推广价值。CNAP无创连续心排量及血流动力学检测系统，是一款来自奥地利CNSystems公司的创新产品，就像测量袖带血压一样简便快捷，90s内即可测得心排量、心指数、外周血管阻力等心脏核心功能参数，以及PPV、SVV等液体容量管理参数。
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CNAP系统弥补了无创NBP和有创穿刺这两种方法的不足，能够简单快速地获得病人完整的血流动力学参数，实现覆盖ICU中除极危重病人之外的大部分病人的心排量和血流动力学快速检测，从而加强和完善目前ICU的病人血流动力学管理，能更好的缩短病人治疗时间，改善病人预后。本文献中应用CNAP配合被动抬腿试验，评估患者液体容量反应性，通过PPV、SVV等液体参数，对病人实施容量管理治疗，促进患者快速康复，改善患者预后。因此，CNAP无创心排量及血流动力检测系统在ICU有非常重要的临床使用价值及必要性。
