根据ASA（美国麻醉医师协会）的调查，患者对麻醉最为担心的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐、死亡等。而ASA近年提出的麻醉目标为：避免术中知晓、维持理想的血液动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。

一、术中知晓的定义和基本概念

　　术中知晓（intraoperative awareness）：确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓，术中知晓被定义为：全麻下的患者在手术过程中出现了有意识（conscious）的状态，并且在术后可以回忆（recall）起术中发生的与手术相关联的事件。

　　意识和记忆是大脑两个相互关联又相互独立的功能。患者在术中存在意识或能够按要求完成某些指令性动作并不意味着其一定能够在术后回忆起相关事件。研究表明，脊柱侧弯矫形手术的患者，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7%左右。同样，全麻术中应用前臂隔离技术可以按指令完成动作的患者术后很少能回忆起相关的术中事件。作为临床麻醉并发症之一的术中知晓需同时满足术中存在意识和术后回忆起术中事件这两项条件。

　　患者苏醒后及时询问患者以下事项，即术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为5句话：

　　a. 入睡之前所记得的最后一件事；

　　b. 苏醒之后所记得的第一件事；

　　c. 回忆从入睡到苏醒之间发生的事；

　　d. 手术期间是否有做梦；

　　e. 对这次手术感觉最糟糕的事；

　　调查用语的不同，会导致调查结果出现差异。另外，如果知晓对患者没有造成影响，患者也可能不会主动报告。术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3的知晓病例是在出麻醉恢复室（PACU, Post Anesthesia CareUnit)前确定的；另有约1/3的知晓病例是在术后1～2周才报告的。所以，有关术中知晓的调查时机应包括术后第一天和一周左右的2个时间点。

二、术中知晓的发生率及潜在危害

　　术中知晓的发生率：国外近年的报道在0.1%～0.2%，高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克患者手术等）可高达1%以上。一项多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示，术中知晓的发生率为0.4%，可疑知晓为0.4%，另有3.2%的患者术中有做梦的情况。

　　儿童术中知晓的调查比较特殊，发生率在0.2%～1.2%之间，高于成人。

　　由于麻醉用药和技术的提高以及加强对产妇术中舒适度的重视，近年全麻下的剖宫产的知晓发生率降为0.26%。

　　术中知晓的发生率虽然只有0.1%～0.4%，但是基于每年巨大的全麻手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉科医师高度重视。

　　发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达30%～71%术中知晓病人出现创伤性应激后紊乱（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）。患者常有听觉、痛觉、麻痹、焦虑，甚至濒死，窒息等记忆。70%经历术中知晓的患者术后会出现睡眠障碍，噩梦，回想，焦虑，惧怕手术甚至医院等情况。术中知晓患者的随访研究发现，PTSD发生率高，持续时间长，症状持续平均4.7年。

　　术中知晓所造成的严重精神/医学法律问题，近年已发展成为一个社会问题。ASA1999年和2006年已结案的索赔医疗纠纷（ASA closed claims）中，术中知晓的投诉占1.9%（1999年为79/4183例，2006年为129/6811例）。

三、术中知晓的发生机理和可能危险因素

　　全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚。国内一项应用BIS监测预防全静脉麻醉下术中知晓的多中心、大样本研究证实，术中麻醉偏浅仍是发生术中知晓的主要因素。高危患者知晓的发生率较普通患者增加5-10倍，即从0.1%增加至1%以上。因此，要更加重视高危患者术中知晓的发生。

　　下述可能导致术中知晓的危险因素，部分来自研究结果，部分属于专家的经验判断：

　　1. 病史和麻醉史

　　有术中知晓发生史、大量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因）、慢性疼痛患者用大剂量阿片药史/认定或已知有困难气道、ASA 4-5级、血流动力学储备受限。

　　2. 手术

　　心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急症手术患者。

　　3. 麻醉管理

　　麻醉维持期使用肌松药、肌松期间减少麻醉药剂量、全凭静脉麻醉、N2O-阿片麻醉。

四、 减少术中知晓发生的策略

　　1. 术前判断

　　建议麻醉科医生在实施全身麻醉前要评价每一个患者发生知晓的危险程度。术前告之患者术中有发生知晓的危险性，特别是对具有发生知晓高危因素的患者。

　　如果患者有发生知晓的危险因素：（1）告之患者术中有发生知晓的可能性；（2）预防性地使用苯二氮卓类药（麻醉前预防性使用苯二氮卓类药能够减少患者术中知晓的发生率，但是苯二氮卓类药的使用可能导致苏醒延迟）。（3）监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。

　　2. 术中麻醉管理

　　（1）检查设备，减少失误；

　　（2）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和浅麻醉时应用；预防性使用胆碱能受体拮抗剂― 长托宁可能也有一定作用；

　　（3）术中有知晓危险时，如发生气管插管困难时，应追加镇静药；

　　（4）单纯血液动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标；

　　（5）肌松药可掩盖对麻醉深度的判定；

　　（6）监测呼气末麻醉药浓度，维持＞0.7MAC。

　　（7）提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如Narcotrend麻醉深度监测系统，以确保麻醉中NT数值维持在46-20。多项临床研究证实,Narcotrend监测能够明显减少术中知晓的发生率。全凭静脉麻醉时，维持NT在46-20可明显减少术中知晓的发生。

　　（8）减少术中对患者的不必要刺激（声、光）, 研究表明耳塞的使用有预防术中知晓的作用。

　　由于对术中知晓的发生机理尚未完全清楚，故认为预防知晓只需简单加深麻醉就能够解决的观点显然是片面的。另一方面，患者亦无必要去承受过深的麻醉。麻醉过深会带来术中安全问题和导致其他并发症。近年研究表明深麻醉可能与远期发病率和死亡率有关。对高危患者采用EEG脑电监测麻醉（镇静）深度，如Narcotrend，可以预防术中知晓，同时避免过度抑制。

　　3. 术后处理

　　术后处理包括分析患者的知晓报告，向质控部门报告，为病人提供适当的术后随访和相应治疗。

　　本文摘自《术中知晓预防和脑功能监测指南(2014)》，编者于布为，王焱林，叶铁虎，吴新民，佘守章，张炳熙，岳云等

编者按：

　　随着全麻手术的广泛开展，麻醉术中发生知晓的报道越来越多，此并发症会对病人身心造成极大损害，美国曾有一部电影《夺命手术(Awake)》曾演绎了此类情况。我们医疗安全微信平台往期也有相关文章《带你体验恐怖的术中知晓》，那种濒死的感觉，那种完全肌松状态下忍受巨大疼痛，刺激的恐怖恐怕是任何人都无法忍受的。

　　如果在手术中，有一台可以指导精确麻醉深度的、可量化的仪器，指导麻醉医生精确给麻醉药，就不会发生麻醉不当导致的术中知晓或是麻醉过深，保障手术安全。

　　更多的医疗安全相关资讯或案例，欢迎关注我们的微信公众平台【医疗安全】，微信查找“医疗安全”或“扫一扫”下方二维码即可关注！