医疗安全

【临床案例】当CNAP无创血压与有创穿刺血压数值相差较大时,我该信谁?

时间:2016-07-08

  血压是最基本的生命体征参数之一,血压监测也是临床最基本的监测要素。连续地测量病人每个心动周期的动脉血压,反映血压变化的趋势及瞬时改变的情况,从而使医护人员深入、全面地了解病情,能在第一时间做出相应的处理,是确保医疗安全的基础条件。
以往对血压的监测大致有两种方法,一种是无创间断测血压,一种是有创的动脉穿刺。
有创血压监测是直接进行动脉压力监测,是持续动态的过程,并可根据动脉波形变化判断分析心肌收缩能力,对应用血管活性药物时可以及早发现动脉血压的突然变化,此外可以同时采集血气样本。一直被许多临床医生作为血压监测的“金标准”。
如第二军医大学附属长海医院麻醉科主任邓小明教授所说:“许多临床医师都认为动脉内直接测压是精确测量血压的‘金标准’。事实上,如果临床医师不能确保测定的效果,就会做出不准确的判断,从而危及病人健康。”
奥地利CNsystems公司的CNAP无创/每搏/连续血压监测则是新一代产品,无创的双指套设置,就可以满足每搏、连续血压的监测,且其准确度可以与有创血压比拟,甚至有时比有创血压更稳定。以下两例实际的跟台案例就是最好的说明。


CNAP实际跟台案例:
 
案例一:
【医院】北京海军总医院呼吸内科
【患者信息】男性, 68岁, 身高176cm, 体重75Kg, 发生休克并且伴有中度水肿(如图1), 已经入呼吸内科ICU一天多,呼吸衰竭,肺部感染,依靠持续泵注升压药物维持血压,血氧饱和度90。


图1:患者休克并伴有中度水肿

 
【监测过程】
1、CNAP无创指套及袖带置于患者右臂,左手使用有创穿刺。发现有创显示血压72/41mmHg, CNAP显示血压值为120/73mmHg (如图2)。此时,该信谁?


图2:philips有创监测数据与CNAP无创监测数据

 
2、医生发现不同后,用袖带法监测两侧上臂血压,发现相差无几。也就是说病人左右臂血压并没有那么大的差异,应该是其中一种监测方法的数据出现不准确。那是CNAP不准确?还是“金标准”有创血压监测不准确?
3、经观察确认,CNAP所有的连接、设置都正常,血压波形也正常。而医生发现有创穿刺血压波形不正常,这可能提示管路堵塞或者其他原因,造成有创血压数据不准确。
4、医生随后使用生理盐水冲洗有创管路,发现管路通畅,排除管路堵塞。
5、随后,医生怀疑是有创置管时间超过24小时导致导管贴血管壁,因而影响了有创血压波形的收集,需要重新穿刺才能继续正常监测。
6、医生用手捏了有创穿刺的部位并重新进行有创血压归零设置后,有创模块显示血压为115/75 mmHg, 与CNAP血压几乎一致 (此时的CNAP无创血压为118/75 mmHg)。充分说明CNAP无创血压的准确性。
主任评价:CNAP能准确、无创监测此类型休克、水肿患者,结果很满意。临床医生认为血流动力学的CO、SVR、PPV等有很好的参考意义、临床指导作用。
 
 
案例二:
【医院】兰州大学第二医院麻醉科
【患者信息】男性, 50岁, 身高168cm, 体重70kg, 腹腔镜下肾部分切除术, 全麻, 右侧卧位, 左右手臂基础血压相差6mmHg
【监测过程】
1、诱导后平卧位:左手袖带血压102/63mmHg, 右手袖带血压96/60mmHg, 左右臂基础血压相差6mmHg。
2、同时监测诱导后平卧位:左手有创血压108/56mmHg, 右手CNAP连续无创血压98/60mmHg, 此CNAP结果与袖带血压监测的“左右臂基础血压相差6mmHg”结论一致。同时CNAP提供无创血流动力学参数:CO 5.0L/min, SV 80ml/搏, Pluse:61, SVR 1071 dyne*s/cm^2, PPV 10%。


图3:病人平卧位


3、右侧卧位:左手有创110/75mmHg(92), 右手CNAP连续无创血压监测106/89mmHg(98), 说明CNAP与有创对比的数据平稳连续,相关性良好
4、术中,在无特殊手术刺激的情况下,有创血压数值由110/75突然升高至142/98 mmHg (如图4), 此时CNAP无创血压为106/89mmHg。如果相信有创血压监测可能就需要采取措施,比如给降压药。
此时,该信谁?



图4:Philips有创血压突然升高
 

  5、麻醉医生并没有盲目相信有创的“金标准”,而是立刻检查CNAP与有创穿刺设置,有创穿刺管路,查看连接管道是否堵塞,并冲洗肝素盐水溶液。冲洗后有创血压在30秒后血压恢复正常112/77, 而CNAP无创血压一直维持正常105/84 (如图5)



图5:冲洗后,Philips有创血压恢复正常

 

  6、在场的麻醉医生评价:
CNAP技术值得信赖,与监护仪袖带、有创血压相关性良好,也比较稳定。而有创有个别时候容易受到干扰,出现偶发性偏差。
CNAP还具备全面的血流动力学监测:包括CO,指导强心用药;SVR,指导血管活性药物使用;PPV,指导液体容量管理。
7、主任评价:CNAP同时具备丰富的血流动力学监测,给我们麻醉医生方便、快捷和有效的参考监测;而且连接操作方便,成本极低。这是有创监测和PICCO监测所不能比拟的。
 

 
【拓展阅读】
·CNAP准确性的详细内容,可参见往期微信《权威文献告诉你CNAP参数的准确性》
·CNAP与有创连续血压/无创间断血压监测的对比的详细内容,可参见往期微信《CNAP无创-每搏-连续-血压监测优势》
·影响有创血压监测准确性的因素,可参见往期微信
《有创动脉血压监测是“金标准”吗?》

 

 

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